Миофасциальная боль

Миофасциальный болевой синдром

Миофасциальный болевой синдром — миалгия, характеризующаяся локальной и отраженной болью, источником которой является миофасциальная триггерная точка. Термин «миофасциальная триггерная точка» был введен для описания групп уплотненных, как бы застывших мышечных волокон, в ко­торых имеется зона интенсивной боли. Име­ются два клинических признака триггерной точки, которые необходимо уяснить, чтобы более полно понимать природу миофасци­альной боли. Один признак — моторная дис­функция мышцы, которая характеризуется наличием пальпируемого постоянного или дискретного уплотнения в пределах мышцы. Другой признак — сен­сорное расстройство, которое характеризу­ется прежде всего болью. Боль может быть как локальной на участке мышечной анома­лии, так и отражаться в другую область тела. Уплотнения в пределах мышцы или плотные тяжи — неизменная особенность триггерной точки, которая может обнаруживаться и при отсутствии боли. По-видимому, появление плотных тяжей является первичным ответом мышцы на метаболическое или физическое напряжение. Важным, а вероятно, и домини­рующим фактором развития плотных тяжей служит ишемия. Плотные тяжи и боль являются динамиче­ски изменяемыми характеристиками мышеч­ной триггерной точки, их присутствие в ней и активность варьируют от спонтанной бо­лезненности до полной «тишины» или болез­ненности только при механической или мета­болической стимуляции. Сами плотные тяжи имеют уникальные особенности, отличаю­щиеся от характеристик интактной мышечной ткани. Например, они постоянно напряжены, но при этом их ткань способна дополнительно резко сократиться при механическом раздра­жении, например при щипке или уколе иглой. Механизм, который лежит в основе обра­зования плотных тяжей, неизвестен, но в ли­тературе особое значение придают изменению деятельности конечных пластинок мотоней­ронов. В мио­фасциальной триггерной точке происходят увеличение выброса ацетилхолина, расстрой­ство деятельности ацетилхолиновых рецепто­ров и изменение их числа, снижение актив­ности ацетилхолинэстеразы, эти механизмы напрямую связаны с функциями концевых пластинок и хорошо объясняют изменения их деятельности. Боль в триггерной точке воз­никает вслед за сокращением мышечной тка­ни и происходит из-за выброса веществ типа брадикинина и ионов калия. Кроме того, име­ет значение присутствие в интерстициальной жидкости вокруг триггерной точки свободных протонов, обусловленных диссоциацией мо­лочной кислоты, скапливающейся в мышцах при ишемии и нагрузке. Эти вещества активи­руют периферические ноцицепторы, а также провоцируют выброс пептида, связанного с геном кальцитонина из терминально­го окончания мотонейрона, который, в свою очередь, усиливает активность медиаторов синапсов двигательных и чувствительных не­рвов. Некоторые особенности миофасциальных триггерных точек, касающиеся проблемы их возникновения и поддержания, хорошо известны. Известны также определенные пато­физиологические изменения в мышцах, свя­занные с развитием мышечной боли и МБС. Наконец, хорошо изучены дополнительные аспекты нейрофизиологии, относящиеся к триггерным точкам, особенно роль симпатической иннервации, а также вопросы актива­ции и модуляции ноцицепторов. Клинически мышечные плотные тяжи мо­гут быть безболезненными. Однако болез­ненность всегда связывается с плотным тя­жом. Лечение боли при помощи инъекций в область плотного тяжа местного анестети­ка, сухого иглоукалывания без анестетика или массажа болезненных плотных тяжей без использования какого-либо анестези­рующего средства приводит к клинически очевидному размягчению плотного тяжа и увеличению болевого порога, которые от­сутствуют у пациентов с безболезненными мышцами. В экспериментах на кроликах и исследова­ниях, проведенных у добровольцев, отмече­но увеличение частоты импульсов концевых пластин мотонейронов в точке максималь­ной болезненности плотных тяжей. Области интенсивного сокращения цен­трального саркомера описаны у животных с естественно возникшими триггерными точ­ками и у животных с фармакологической полной или частичной блокадой активности ПСГК. У животных с блокированным ПСГК суперсокращение саркомеров наблюдалось в области нейромышечных синапсов. Исследования Jay Shah и соавт. по­казали, что множество биохимических изме­нений выявлено посредством микродиализа проб из активных участков триггерных точек. Среди таких изменений — увеличение уровня ПСГК и снижение pH по сравнению с неак­тивными триггерными точками и контролем.

Работа мышц в условиях ишемии

Работа мышц в условиях ишемии и их экс­центрические сокращения приводят к мы­шечной боли. Отсроченная болезненность мышц встречается после ишемической нагрузки. Эксцентрическое сокращение мышцы является доказательством деструк­ции мышечных волокон, отмечаемой при ишемической нагрузке. Нетипичное экс­центрическое сокращение свиде­тельствует о непосредственном повреждении мышцы и служит сигналом о ее болезнен­ности в последующие дни. Болезненность мышц — результат местного повреждения, воспалительных изменений и повышения болевой чувствительности. С отсроченной миалгией напряжения связаны метаболиче­ские расстройства, блокирующие выработку энергии в мышце. Рецепторы сухожилий раз­дражаются при активном растяжении, про­изведенном сокращениями групп моторных единиц. Они особенно чувствительны к со­кращению мышц, но отвечают и на их рас­слабление. Внутримышечная гипоперфузия встречается у пациентов и с фибромиалгией, и с миофас­циальной болью. У пациентов, страдающих профессионально обусловленной трапециевидной миалгией, имеется дефицит цитохром С-оксидазы, это наводит на размышления об энергетическом кризисе в пределах мышцы, связанном, воз­можно, с митохондриальной дисфункцией. Этот факт коррелирует с сообщениями о низких уровнях АТФ и АДФ у лиц с трапеци­евидной миалгией. В их мышцах также отме­чались высокая степень митохондриальной дисфункции и уменьшение числа кровенос­ных капилляров. Эти данные подтверждают концепцию ишемически индуцированного энергетического кризиса в развитии мышеч­ной боли. Агонисты а-адренорецепторов, блокирую­щие симпатическую иннервацию, при­близительно на 60% снижают дисфункцию концевых пластинок мотонейронов. Совокупность этих данных наводит на мысль о том, что возможным этиологическим фактором МБС является работа мышц в усло­виях энергетического дефицита, вероятно связанного со сдавлением сосудов мышц в ре­зультате их сокращения и последующей ише - мизации мышечной ткани. Увеличение уровня ПСГК, которое может наступить в результате вызванного ишемией повреждения мышцы, приводит к активации ацетилхолиновых ре­цепторов и ингибированию ацетилхолинэ - стеразы, что в итоге вызывает развитие плотных тяжей, отмечаемое при МБС. Выброс ацетилхолина из окончаний мотонейро­нов активирует симпатическую иннервацию сосудов мышц, что приводит к их сужению, гипоперфузии и, в совокупности с прочими факторами, - к переходу от компенсированной ишемии к патологическому процессу. Резюмируя сказанное, отмечу, что в имею­щихся литературных источниках поддержи­вается гипотеза, согласно которой начальным толчком в формировании триггерной точки является острая или повторная перегрузка мышцы, например ее эксцентрическое или максимальное сокращение с нерегулярно распределенными силами сжатия внутри мышцы в условиях гипоперфузии. В отдельных областях создаются участки ишемического по­вреждения мышечной ткани, вызывая сниже­ние pH и гипоксию. Начальный выброс АХ из окончаний мотонейронов и повышение уровня ПСГК увеличивают активность АХ - рецепторов. ПСГК и низкое значение pH ин­гибируют АХЭ, что приводит к увеличению синаптической концентрации ацетилхолина. ПСГК также вызывает дисрегуляцию АХ - рецепторов. Кроме того, увеличить выброс АХ может активация а-адренорецепторов оконча­ний мотонейронов. Увеличение концентрации АХ посредством АХ-рецепторов приводит к шумоподобному увеличению частоты импуль - сации концевой пластинки мотонейрона, что вызывает интенсивное сокращение саркомера под концевой пластинкой, которое становит­ся самоподдерживаюшимся. Это сокращение ведет к сжатию капилляров, усугублению ги­поперфузии и ишемии. Активация симпатической иннервации усиливает вазоконстрикцию и ишемию. В результате образуется фокальное мышечное уплотнение или плотный тяж. По­врежденные мышечные волокна выбрасывают брадикинин, ионы калия, цитокины и другие вещества, которые активизируют ноцицепто - ры, вызывая болевые ощущения. Понимание этой гипотетической модели миофасциальной триггерной точки является важным по ряду причин. Модель основыва­ется на известной в настоящее время физио­логии мышечной ткани и объясняет клини­ческие особенности и данные исследований, которые не были понятны прежде. Например, она описывает физиологический механизм, в соответствии с которым симпатическая нерв­ная система модулирует импульсацию нервно - мышечного синапса, что приводит к эффекту, который Simons назвал «активностью конце­вых пластинок» в триггерной точке. Гипотеза на то и гипотеза, чтобы доказывать или опро­вергать ее элементы, стимулируя исследо­вания в области патологии, биохимии и фи­зиологии мышц. Она заставляет критически оценивать накопленный клинический опыт, чтобы лучше понять природу мышечной дис­функции. Выдержит ли эта модель испытание клинической уместностью, объясняются ли этой моделью на все 100% наши клинически полученные данные? Мы все еще не до конца понимаем природу триггерной точки, то, как она развивается и как инактивируется. Мы не понимаем, каким образом иглоукалывание или массаж триггерной точки инактивирует ее и уменьшает боль. Тем не менее, лечение, опи­санное в этой книге, является чрезвычайно эффективным. Доктор Janet Travell и доктор David Simons объединили поиск более эффективных ме­тодов лечения с постоянным исследованием механизмов формирования триггерных точек и миофасциальной дисфункции. Мы пыта­емся делать то же самое и надеемся, что наша книга внесет вклад в решение этой задачи.

Диагностика и классификация головной боли

Правильное название или классификация головной боли, несомненно, влияет на ее ле­чение. Однако многие ведущие специалисты, занимающиеся проблемой цефалгии, указы­вают, что в ходе эпидемиологических иссле­дований не найдено клинических признаков, которые позволили бы отличать ГБН от ми­грени; они предлагают теорию конвергенции, согласно которой продромальные симптомы могут прогрессировать через ГБН в мигрень и высокочувствительный тиреотропный гор­мон При определении ТТГ второго поколения показателя 0,1 мМЕ/л достаточно для скрининга на гипотиреоз, за исключени­ем случаев, когда он обусловлен недостаточ­ностью гипофиза. Тогда нужно определить чТТГ и свободный Т4 . К другим забо­леваниям, которые, по-видимому, связаны с хроническими миофасциальными болевыми синдромами, включающими головные боли, относятся рецидивирующий кандидоз, пара­зитарные инвазии, дефи­цит эстрогенов и фибромиалгия. Гормональные причины цефалгии обу­словливают эпизодическую головную боль или, говоря точнее, менструальную мигрень. Аллергия к продуктам или другим веществам может вызывать или эпизодическую, или хро­ническую головную боль. Одна больная, имев­шая аллергию к молочным продуктам, страда­ла хронической ежедневной головной болью с наложением эпизодических головных болей гиперчувствительности, пока она не исключи­ла из рациона все молочные продукты. После этого ее хронические ежедневные головные боли уменьшились. Головная боль, вызванная анальгетиками, и «рикошетная» цефалгия при их отмене могут иметь вид хронической еже­дневной головной боли. Диагностировать их можно при сборе фармакологического анам­неза. Иногда психологические стрессы бывают неочевидны для больного, но позже он осозна­ет их в ходе повторного обсуждения причины или ведения дневника событий, которые про­исходили в часы или дни, предшествующие эпизодической головной боли. Именно благо­даря такому дневнику одна пациентка обнару­жила, что ее головные боли, наблюдающиеся 3—4 дня в неделю, всегда появлялись после телефонных звонков ее матери, во время ко­торых она унижала пациентку. Механические провоцирующие факторы, описанные выше, в разделе, посвященном принципам осмотра, выявляют и при сборе анамнеза, и в ходе осмо­тра. Как уже обсуждалось, анамнез позволяет определить виды деятельности, приводящие к неэргономическим нагрузкам.

Подходящая диета

Больному рекомендуют подходящую диету для восполнения пищевых потребностей, а также для устранения нагрузки на височно - нижнечелюстной сустав при его поражении. Следует исключить твердые и хрустящие про­дукты. Избавляются от парафункциональных привычек, например обкусывание ногтей и жевание карандаша. Учитываются эргономические факторы, особенности разговора по телефону, по­ложение во время сна, особенности подушки, подъем и энергичность выполнения повсе­дневной деятельности. Нужно воздействовать на стрессовые факторы, например связанные с работой или семьей; для снижения мышеч­ного напряжения используют методы релак­сации и йогу или медитацию. Рекомендуется гимнастика в пределах возможностей пациен­та. Конкретные приемы саморастяжения об­суждаются в следующем разделе. Их назнача­ют и в целях лечения, и для поддержания уже достигнутых результатов тепла и холода расслабит мышцы и уменьшит бо­лезненность нерва. Лед эффективен также при выраженной болезненности верхних шейных межпозвоночных суставов. После применения тепла или комби­нации тепла и холода можно продолжить мануально-терапевтическое снятие мио­фасциального гипертонуса. Врач сидит у изголовья процедурного стола, больной находится в положении лежа на спине, его голова и шея лежат на руках врача. Внача­ле врач оценивает степень подвижности в шейном отделе, чтобы определить участки для дальнейшего воздействия. Снятие мы­шечного напряжения нужно проводить на участках, в которых отмечается ограничение нормальной амплиту­ды движений, а не на областях, где имеется болезненность мышц в сочетании с гипер - мобильностью. Врач слегка сгибает пальцы в виде чаши так, чтобы они образовывали выступ; компрессию триггерных точек про­изводят путем легкого разгибания шейного отдела над кончиками пальцев. По мере расслабления мышцы врач все глубже вводит пальцы. Затем он переводит сокращенный отдел шеи в положение небольшого сгибания. Больному дается указа­ние осторожно разгибать шею над пальцами врача и расслабляться, постепенно уве­личивая угол сгибания. Эту форму снятия мышечного напряжения можно проводить на любом уровне шейного отдела позвоноч­ника, где наблюдается ограничение подвижности. Конкретное направление ком­прессии при начальном лечении триггерной точки и метод сокращения-расслабления определяются направлением максимально­го мышечного блока. Вследствие разнонаправленности мышечных волокон, особен­но в области атлантозатылочного сустава, эти технические приемы снятия мышечного напряжения можно выполнять повторно в разных направлениях для воздействия на наиболее укороченные мышечные тяжи. После их расслабления повторно оценива­ют наличие блоков и приступают к лечению следующих мышечных уплотнений. Эти миофасциальные технические приемы бы­вают эффективны даже после того, как в це­лях устранения суставной дисфункции были проведены костные манипуляции на шей­ном отделе позвоночника или мышечно - энергетические методы, и позволяют пол­ностью устранить головные боли.

Расслабление плотных мышечных тя­жей

После устранения триггерных точек и расслабления плотных мышечных тя­жей проводится непосредственное лече­ние ущемленного затылочного нерва. Врач сидит в изголовье стола и держит голову больного, при этом кончики его пальцев соприкасаются с точкой наибольшей болез­ненности на основании затылочной кости. Врач надавливает на место, где имеется бо­лезненность, в это время больной опускает подбородок, сгибает голову в атлантозаты­лочном суставе и надавливает на пальцы врача, растягивая мышцы и нервы против местного сопротивления, оказываемого пальцами врача Как правило, лучше всего провести не­сколько сеансов более привычного снятия миофасциального напряжения и лечения суставов, избегая прямого контакта и моби­лизации ущемленного затылочного нерва. Врачу не следует лечить ущемление нерва, если существует значительная вероятность, что мануально-терапевтического рассла­бления будет недостаточно для ослабления симптоматики. Не стоит усугублять забо­левание. Желательно иметь рядом врача, владеющего опытом инъекций, на случай усиления симптоматики у больного. Иногда мануально-терапевтическое расслабление сопровождается усилением симптомов в те­чение 4—6 ч, после чего происходит значи­тельное ослабление продолжительной боли. Даже при применении инъекционных методов можно добиться большего эффекта, завершая процесс устранения мышечного ущемления и содействия подвижности не­рва мануально-терапевтическими приема­ми. Это снижает вероятность рецидива. Иногда мануальная терапия триггерных точек приводит к очень быстрому исчезно­вению отраженной головной боли. Однако у ряда больных в ходе лечения, так как ткани достаточно болезненны, цефалгия купи­руется не полностью. Обычно при лечении значимых триггерных точек и суставных дисфункций или подвывихов головная боль купируется в пределах 4—6 ч после заверше­ния лечения. Лицевая миофасциальная боль — это региональный мышечно-болевой синдром с поражением головы и шеи, для которого ха­рактерны болезненность жевательных мышц и боли в нижней челюсти, ухе, зубах, голове или шее. В этой главе представлена этиологиче­ская модель ЛМБ, включающая перифериче­ские и центральные механизмы ее формиро­вания. Боль, обусловленная периферическими неврологическими механизмами из-за локаль­ной биомеханической нагрузки, приводит к возникновению острой ЛМБ, а центральные механизмы, связанные с постоянными пси­хосоциальными стрессами, обусловливают повышенную хронизацию процесса. Из этой модели легко вывести принципы лечения син­дрома — устранение триггерных точек и всех провоцирующих факторов. В этой главе обсуждаются новая информация о клинической картине, диагностических кри­териях и факторах риска, вызывающих появ­ление и прогрессирование миофасциального болевого синдрома, и использование этой ин­формации при лечении пациентов на примере двух историй болезни. исследование помогло лучше понять клини­ческие признаки и факторы, способствующие возникновению и прогрессированию ЛМБ. Понимание этого поможет подтвердить мо­дель этиологии ЛМБ и способствовать выбору мероприятий для ее лечения. Клиническими признаками миофасциальной боли являются триггерные точки, определяе­мые в мышечных волокнах, боль в зоне от­ражения, ряд специфических сопутствующих симптомов и наличие провоцирующих фак­торов Триггерной точкой называ­ется участок болезненности в плотном тяже скелетной мышцы, вызывающий отраженные боли; при этом инактивация триггерной точ­ки приводит к исчезновению этих болей Зоной отражения называется область воспринимаемой боли, исходящая от актив­ной триггерной точки. Обычно она находится над триггерной точкой или распространяется от триггерной точки к отдаленному участку. В жевательном аппарате мышечные триг­герные точки не вызывают неврологическихТаблица 2

Лицевая миофасциальная боль

Лицевая миофасциальная боль является самой частой причиной хронической боли в области головы и шеи и обычно поражает жеватель­ные, мимические мышцы и мышцы шеи Два популяционных исследования, проведен­ные у пациентов, предъявлявших жалобы на боли, показали, что самой частой причиной болевого синдрома была ЛМБ. О ней сообщалось в 54,6% случаев из группы респондентов с хронической болью в области головы и шеи и в 85% из группы с жалобами на боли в спине Кроме того, Skootsky и соавт. изучали миофасциальную боль в общей тера­певтической практике и выявили, что у 29,6% пациентов с жалобами на боли основной при­чиной была именно миофасциальная боль. В другом эпидемиологическом исследовании ЛМБ в общей популяции молодых женщин, используя специфические кри­терии, Schiffman и соавт. обнаружили, что миофасциальная боль в жевательных мышцах наблюдалась примерно у 50% пациенток, при этом у 6% симптомы были достаточно тяже­лыми, сопоставимыми с таковыми у больных, обращающихся за лечением к специалистам. Хотя точная причина ЛМБ неясна, последнее расстройств, за исключением случаев, когда имеется сопутствующий синдром ущемления нерва со слабостью и снижением чувствитель­ности В области липа иногда встречается ущемление верхнечелюстного и нижнече­люстного нервов. Результаты анализов крови и мочи обычно в норме, если только боль не вызвана сопутствующим заболеванием. Ме­тоды визуализации, включая рентгенографию и магнитно-резонансную томографию, не вы­являют патологических изменений ни в мыш­цах, ни в соединительной ткани. Из-за скудности объективных данных и от­сутствия диагностических критериев ЛМБ не всегда считают причиной хронической боли Однако миофасциальная боль, осо­бенно в области головы и шеи, сопровождает­ся множеством дополнительных признаков и часто связана с поражениями суставов и дру­гими болезненными расстройствами. Кроме того, хотя основным пусковым фактором и является травма, существует множество дру­гих провоцирующих факторов, поддерживаю­щих заболевание и усложняющих лечение Каждый из них обсуждается отдель­но, с учетом современного видения этой про­блемы. Наиболее частыми симптомами ЛМБ являют­ся боли в нижней челюсти, височной области, лицевая боль, боль в ухе, зубная боль и цефал - гия в затылочной, лобной и теменной обла­стях. Вследствие частой конвергенции аффе­рентных импульсов из этой области обычно встречается отраженная боль, которая вызы­вает затруднения при постановке диагноза и установлении точной локализации триггерных точек. Например, миофасциальная боль спо­собна вызывать зубную боль, приводя в за­мешательство стоматолога, не выявляющего патологии пульпы, которой можно было бы объяснить появление зубной боли. Хронические, постоянные, тупые боли, бывают дву­сторонними и односторонними. Они могут сопровождаться онемением, шумом в ушах, заложенностью уха, головокружением или по­вышенной чувствительностью зубов, что еще больше затрудняет постановку диагноза. При сопутствующем смещении суставного диска наблюдаются также щелканье и блокирование височно-нижнечелюстного сустава. Триггерная точка — это участок повышенной раздражимости диаметром 2—5 мм в пальпиру­емых волокнах скелетной мышцы, сухожилиях и связках; при этом по мере увеличения рас­стояния от триггерной точки уменьшается ги­перраздражимость. Точки бывают активными и латентными Для активных триггерных точек характерны выраженная гиперраздра­жимость и постоянная боль в зоне отраже­ния, а пальпация точки приводит к измене­нию характера отраженной боли. Латентные триггерные точки характеризуются наличием только повышенной раздражимости и отсут­ствием постоянных болей. Выявлено, что эта локальная болезненность является достовер­ным индикатором наличия и тяжести ЛМБ и при пальпации, и при применении алгезиметра Однако наличие плотных тяжей в скелетных мышцах, по-видимому, характер­но для всех лиц, вне зависимости от наличия ЛМБ Поведенческая реакция больного на такую глубокую пальпацию является отличительным признаком ЛМБ и называется симптомом прыжка. Эта реакция может включать отдергивание головы, сморщивание лица или лба и словесную реакцию больного. «Сим­птом прыжка» нужно отличать от «локального судорожного ответа», который также возмо­жен при пальпации. Для вызова последней реакции нужно умеренно пассивно растянуть мышцу и резко захватить напряженные мы­шечные волокна, содержащие триггерную точку, при этом пальпирующий палец должен сильно надавливать на мышечный тяж в самой болезненной точке в направлении, перпенди­кулярном оси мышцы. Это вызывает воспроизводимое укорочение мышечных волокон и сопут­ствующие электромиографические изменения, характерные для «локального судорожного от­вета» При установле­нии локализации активной триггерной точки следует вызвать «симптом прыжка» и, по воз­можности, добиться изменения интенсивно­сти болевого синдрома путем пальпации.

Местная и отраженная боль

Для подтверждения основной концепции ЛМБ требуется доказа­тельство того факта, что боль связана именно с триггерной точкой или обусловлена ею, осо­бенно если боль локализуется в отдаленной от триггерной точки области. Это доказательство основано преимущественно на клинических наблюдениях и нуждается в более доскональ­ном изучении в контролируемых научных исследованиях. Во-первых, клиническое ис­следование триггерных точек показало, что пальпация активных триггерных точек в до­ступных мышцах изменяет отраженную боль. Кроме того, инъекции местных анестетиков в активную триггерную точку уменьшают или устраняют отраженную боль и болезненность Лечение, направленное на мыш­цу с триггерной точкой, тоже прогнозируемо уменьшает отраженную боль Другой факт, подтверждающий взаимосвязь, получен с по­мощью алгезиметрии, показывающей поло­жительную корреляцию между порогом болез­ненности и интенсивностью боли Кроме того, изменение порога болезненности в ходе лечения положительно коррелирует с измене­ниями тяжести симптомов В пораженных мышцах могут наблюдаться повышенная утомляемость, ригидность, субъ­ективная слабость, боль при движениях и не­которое ограничение объема движений, не связанное с патологией суставов Рас­тяжение мышцы болезненно, что вынуждает больного «беречь» мышцу путем неправильно­го нефизиологичного положения и стойкого ее сокращения Например, исследование объема движений нижней челюсти у больных с ЛМБ без патологии ВНЧС выявило несколь­ко ограниченный объем движений при откры­вании рта — 35—45 мм и появление боли при движениях в полном объеме. Это ограничение значительно меньше, чем таковое при блоке сустава, обусловленном внутренним повреж­дением структур ВНЧС Огра­ничение может поддерживать триггерную точ­ку и вызывать появление других триггерных точек в этой же мышце и мышцах-агонистах с перекрывающимися зонами отраженных болей и изменением картины боли по мере инактивации этих триггерных точек. К другим причинам ограничения опускания нижней челюсти относятся структурные нарушения ВНЧС, например анкилоз, внутренние по­вреждения, гипертрофия венечного отростка и выраженный остеоартроз, которые нужно исключать на основании данных рентгеногра­фии и клинического осмотра. Хотя стандартные клинические электроми­ографические исследования не показа­ли значительных отклонений, обусловленных триггерными точками, они все же определяют­ся при некоторых специализированных ЭМГ. Выявлено, что консистен­ция мягких тканей над триггерными точками плотнее, чем у соседних мышц Изме­рение инфракрасного излучения показало, что температура кожи над триггерными точками в жевательной мышце выше Хотя каждый из этих фактов получен благодаря единичным исследованиям, предварительно они свиде­тельствуют о широком спектре объективных признаков, которые в последующем могут стать важными в диагностике ЛМБ. Многие симптомы ЛМБ встречаются и при других мышечных болевых расстройствах: фибромиалгии, головной боли напряжения, миозите и мышечном спазме. Возможно, наиболее практичная классификация, по­зволяющая проводить дифференциальную диагностику мышечных болевых расстройств, приведена в Руководстве по диагностике и ле­чению заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Американской академии орофасци - альной боли. В этой классификации мы­шечные расстройства дифференцируют на основании их клинических признаков, а не патофизиологии или этиологии. Мышечные болевые расстройства делят на миофасци­альную боль, фибромиалгию, миозит, мышечный спазм, контрак­туру и ригидность мышц. Другие термины, применявшиеся в прошлом для широкой категории мышечных болевых синдромов, не имеют четкого определения и приводят к путанице, поэтому их следует избегать. В самых последних классификациях регио­нальную боль, характерную для ЛМБ, отлича­ют от диффузной мышечной боли, вызванной фибромиалгией. Эти два заболевания схожи по многим признакам и могут представ­лять две части непрерывного спектра. Например, как указывает Simons 16 из 18 точек болезненности при ФМ находятся в известных местах локализации триггерных точек. Мно­гие симптомы ФМ, например утомляемость, утренняя скованность и нарушения сна, могут встречаться и при ЛМБ. Bennett сравнил ЛМБ и ФМ и пришел к выводу, что это два разных заболевания, в основе которых, воз­можно, лежат сходные патофизиологические изменения. Важность дифференциальной ди­агностики этих заболеваний заключается в том, что при ФМ чаше встречаются провоци­рующие факторы центрального генеза, а при ЛМБ - регионального ; кроме того, при лечении ЛМБ прогноз более благоприятный, чем при ФМ.

Лечение лицевой миофасциальной боли

Многие авторы свидетельствуют об успешном лечении ЛМБ с использованием множества разнообразных методов: лечебной гимнасти­ки, инъекций в триггерные точки, охлаждаю­щего спрея и растяжения мышц, назубной шины, чрескожной электронейростимуляции, биологической обратной связи, коррекции дефектов осанки, трициклических антиде­прессантов, миорелаксантов и других лекар­ственных препаратов, а также воздействии на провоцирующие болевой синдром факторы Однако основные трудности при лечении ЛМБ заключаются в необходимости выработки определенного плана лечения, со­ответствующего тяжести состояния больного. Таким образом, план лечения варьиру­ет в зависимости от тяжести заболевания В острых случаях с недавним на­чалом обычно применяются щадящие методы лечения, направленные на защиту мышц и ускорение процессов выздоровления. Легкие случаи с минимальным вовлечением поведенческих и психосоциальных факторов ведет один врач, тактика заключается в амбулаторном лече­нии, гимнастике, ношении стабилизирующей шины, использовании охлаждающего спрея и растяжения мышц. Тем не менее, результаты клинических исследований показывают, что у большинства больных наблюдается тяже­лое течение ЛМБ, они обращаются к разным специалистам, годами принимают многочис­ленные лекарственные препараты и получают другие отдельные виды лечения, но проис­ходит лишь временное улучшение Лечение таких тяжелых случаев наиболее эффективно в Основные жалобы больной: Двусторонние головные боли в височной области. Они возникали 2—3 раза в неде­лю и имели постоянную продолжительность. Интенсивность боли варьировала. Двусторонние боли в нижней челюсти, особенно при жевании и движениях ниж­ней челюсти. Они возникали ежедневно и продолжались лишь несколько минут по­сле движений челюстью. Пациентка также отметшта недавнее появление других симптомов и не­стабильность прикуса. Другие симптомы со стороны зубочелюстного аппарата, нервной системы, уха, носа, глотки и околоносовых пазух больная отрицала. Эти симптомы появились за 1 мес. до об­ращения в клинику, после автоаварии. Пря­мой травмы лица или черепа не было. После аварии у пациентки постепенно появились боль в нижней челюсти и головные боли в височной области. При болях она принима­ла парацетамол и ибупрофен. Это отчасти купировало боль, но симптомы полностью не исчезали, что беспокоило пациентку. Кроме того, изменился и стал нестабиль­ным прикус. В целом, выраженность боле­вого синдрома у пациентки уменьшилась, но ее ортодонт направил женщину в клини­ку для обследования и лечения симптомов со стороны нижней челюсти и выяснения причины нестабильности прикуса.

Сбор анамнеза показал, что пациентка не­давно прошла профилактический осмотр у терапевта, при этом патологии не выяв­лено. Артериальное давление составляло 112/76 мм рт. ст, а пульс — 76 уд./мин. Боль­ная была примерно на 8-й неделе беремен­ности, из-за чего по утрам ее беспокоила тошнота. Семейный анамнез не отягощен. Инфекционные заболевания в анамнезе отсутствовали. Перенесенные операции: удаление третьего моляра с малыми ослож­нениями, вызванными общей анестезией. В последнее время не употребляла никаких лекарств, отпускаемых по рецепту.

Это 26-летняя женщина, работающая пол­ный рабочий день, дирижер оркестра в начальных классах средней школы. Была первым ребенком в семье, имеет младшего брата. Факты жестокого обращения и другие семейные стрессы в детстве отрицает. Она недавно вышла замуж, детей нет. Отноше­ния в семье и с мужем хорошие. Пациент­ка считала, что имеет много обязанностей в качестве учителя, и, из-за боли, работа для нее стала иметь стрессовый характер. Боль препятствовала обычным движениям ниж­ней челюсти, в том числе жеванию, приему твердых продуктов, игре на музыкальных инструментах и постоянному общению, необходимому школьному учителю. Паци­ентка признала, что из-за хронической боли стала беспокойной. Она отметила несколь­ко еженедельно наблюдающихся оральных парафункциональных привычек, включая стискивание зубов, скрежетание зубами по ночам, выдвижение нижней челюсти впе­ред и жевание на одной стороне. Исследование зубочелюстного аппарата показало нормальное максимальное от­крывание рта — 45 мм, открывание при пассивном растяжении составляло 48 мм. Открывание рта сопро­вождалось появлением двусторонней боли в предушной области. Боковые смещения при открывании рта отсутствовали. Наблю­далось небольшое ограничение выдвижения нижней челюсти вперед до 6 мм и движе­ния вправо до 6 мм, движение влево было в норме — 10 мм. Все жевательные движения сопровождались болью в челюсти. Осмотр ВНЧС показал отсутствие блоков при от­крывании или закрывании рта. Пальпация ВНЧС во время открывания рта показала нормальные движения в суставе и нежную двустороннюю крепитацию. Исследование прикуса выявило 28 зубов с классом окклюзии II-1 справа и I классом окклюзии слева. Наблюдалось го­ризонтальное и вертикальное перекрытие. Имелась некоторая ску­ченность зубов. В прошлом больной прово­дилось ортодонтическое лечение. Исследо­вание функциональной окклюзии показало нестабильность окклюзии с двусторонним преждевременным смыканием боковых зубов в положении нижней челюсти в покое и вы­нужденном положении на 2 мм кпереди, 2 мм вертикально и 2 мм влево. Вертикальный размер был в пределах нормы. При осмотре полости рта признаков кариеса зубов, па­тологии периодонта, гингивита, стирания зубов и поражения мягких тканей не выяв­лено. Однако наблюдалась болезненность нескольких боковых зубов верхней челюсти при перкуссии. Результаты общего осмо­тра, исследования психического статуса и черепных нервов были в пределах нормы. Осмотр головы и шеи не выявил патологии черепа, кожи, глаз, ушей, носа, глотки, во­лос и нарушений кровоснабжения. Перкус­сия околоносовых пазух без особенностей. Опухолевидные образования, отеки и уве­личенные лимфатические узлы пальпатор - но не определяются. На основании данных осмотра и основных жалоб, используя рекомендации Амери­канской академии орофасциальной боли, поставлен основной диагноз: Миофасци­альный болевой синдром с поражением жевательных мышц и ряда задних мышц шеи, сопро­вождающийся болями и болезненностью мышц. Провоцирующие факторы включали нестабильность окклюзии, стрессовые события в жизни, умеренную тревожную реакцию и оральные парафунк­ционал ьные привычки.

Лечебная гимнастика

Проводились растяжение жевательных мышц, релаксационная постуральная и общеукрепляющая гимнастика. Домашняя программа гимнастики для активного и пассивного растяжения мыши была наделе­на на снижение активности триггерных то­чек, а релаксационная и постуральная гим­настика — на снижение восприимчивости к реактивации триггерных точек. Кроме того, подобран комплекс лечебной гимнастики с целью улучшения кровоснабжения, силы и выносливости мышц. Одной из целей упражнений лтя нижней челюсти было восстановление нормального физиолопгчного объема движений нижней челюсти. Легкое ограничение открывания рта и данные пальпации жевательных мышц указывали на наличие триггерных точек в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть: височной, жевательной и медиальной кры­ловидной. Опускание нижней челюсти из­меряли по межрезцовому расстоянию. В норме максимальная амплитуда опускания нижней челюсти рав­на 45—60 мм или примерно обшей ширине трех пальцев. У боль­ной. имевшей триггерные точки в жеватель­ной мышце, опускание нижней челюсти со­ставляло 40 мм. или ширину двух пальцев, т. е. наблюдалось пограничное ограничение объема движений нижней челюсти. Больной было рекомендовано выполнять упражнения на активное растяжение мышц дома и на работе 6 раз в день по несколько минут, как показано на рисунке 2-3. Актив­ное растяжение мышц привело к восстанов­лению нормальной амплитуды опускания нижней челюсти, а также к уменьшению болей. Пациентке особо подчеркнули необ­ходимость избегать быстрого отрывистого растяжения или перерастяжения мышцы, чтобы не допустить ее повреждения. Боль­ной проводилась также постуральная и ре­лаксационная гимнастика, чтобы приучить ее мысленно напоминать себе о необхо­димости находиться в сбалансированном, расслабленном состоянии и работать в по­ложениях, дающих наилучшее механиче­ское преимущество. Кроме того, пациентке было рекомендовано соблюдать следующее правило: спокойно положить язык на небо и не смыкать до конца зубы. Также рекомен­довано спать на боку или на спине с опорой головы на подушку, чтобы устранить боли при просыпании. Скорригированная осанка закреплялась регулярны­ми физическими тренировками. Пациентке проводилась программа регулярных занятий физкультурой, чтобы способствовать повы­шенной аэробной работе и увеличению си­ловых характеристик. Программы аэробики включали: курс упражнений, регулярный бег, прогулки, езду на велосипеде, плавание. В этом клиническом случае больная носила дуговую стабилизирующую шину всю ночь и максимально возможное время в течение дня в целях зашиты зубов, мышц и суставов от оральных вредных привычек и уменьшения биоме­ханической нагрузки на мышцы. Взятые во время 2-го посещения слепки были посланы в лабораторию для конструкции нижнече­люстной отвердевающей при нагревании жесткой акриловой шины. Во время 3-го приема шину установили и скорригировали. Больной рекомендовали носить ее большую часть дня и всю ночь. Окклюзионная по­верхность шины скорригирована, чтобы обеспечить стабильное смыкание зубов пу­тем создания единичных контактов всех боковых зубов в центральном соотноше­нии. Передний направляющий компонент обеспечивался резцовой плоскостью, а бо­ковой — плоскостью клыков. Во время сле­дующего посещения, спустя 2 нед., больную обследовали с целью выявления осложне­ний и проблем, связанных с шиной. Оцени­вались следующие возможные осложнения: затруднения речи из-за толщины, слишком плотное прилегание шины, зубной камень и кариес, воспаление десен, изменение прику­са и неприятный запах изо рта, обусловлен­ный плохой гигиеной полости рта. В нашем случае шина была слишком толстой в языч­ной части, что затрудняло произнесение зву­ка «с». Произведена коррекция. В каждый последующий прием шину корригировали для гарантии, что она по - прежнему равномерно находится на боковых зубах и центрирована. В течение следующе­го месяца нестабильность прикуса, которая беспокоила пациентку, уменьшилась благо­даря тому, что после коррекции шины изме­нилось положение нижней челюсти.

Охлаждающий спрей и растяжение

Метод заключается в нанесении охлаждаю­щего спрея на мышцу с одновременным В пассивным ее растяжением. Он быстро ку­пировал боли во время посещения, а по ис­течению всего курса лечения помог добиться более продолжительного улучшения состоя­ния пациентки. Охлаждающий спрей из мел­кокалиброванной насадки наносится тон­кой струей на кожу-: покрывающую мышцу с триггерной точкой и зону7 отражения боли, а затем производят мануальное растяжение мышцы, достаточное, чтобы вызвать ощуще­ние дискомфорта. Проводится постепенно усиливающееся пассивное растяжение жева­тельных мышц тремя пальцами минимум до 45 мм межрезпового расстояния. Сильную струю спрея направляют под острым утлом с расстояния 30—50 см. Его наносят в одном направлении, от триггерной точки к ее зоне отражения, медленными, равномерными взмахами над соседними параллельными областяхш со скоростью примерно 10 см/с. Это повторяется до 4 раз. После каждого раза мышцу больного согревают теплой рукой, чтобы не допустить переохлаждения. Замо­раживание кожи и чрезмерные взмахи недо­пустимы, так как они понижают температуру глубже лежащих скелетных мышц, усили­вая, таким образом, активность триггерных точек. До и после распыления проверяется объем пассивных и активных движений, слу­жащий показателем эффективности лечения. У данной пациентки амплитуда движения была 45 мм, до процедуры и 48 мм после процедуры. В случае неэффек­тивности повторных попыток применения спрея и растяжения нужно выяснить при­чины этого. Ими могут быть: 1) невозмож­ность добиться полного удлинения мышцы из-за аномалий костей или суставов, мы­шечной контрактуры или из-за отсутствия возможности произвольного расслабления больного; 2) неправильная техника нанесе­ния спрея; 3) сохранение провоцирующих факторов. В данном случае наступило вы­здоровление. В случае сохранения болей на фоне лечения показаны мануальная терапия или уколы иглой и инъекции в триггерные точки. В данном случае результаты были типич­ными для большинства больных с обычным анамнезом и легким течением заболевания, которых врач лечит самостоятельно. Внима­тельно отслеживалась динамика каждого из симптомов пациентки. К концу 3-го посе­щения больная указала на следующие изменения характера своих основных жалоб: За последние 2 недели лечения исчезла головная боль в височных областях, кото­рая раньше возникала 2—3 раза в неделю. При осмотре через 3 мес. после последне­го приема она сообщила, что больше не страдает головными болями. Также исчезли двусторонние боли в ниж­ней челюсти во время жевания и движе­ний нижней челюсти. Однако в период наблюдения она отмечала редкие эпизо­ды тугоподвижности челюсти при интен­сивном пережевывании или стискивании зубов Объективно движения были в полном объ­еме и сопровождались лишь минимальной болезненностью жевательных мышц. Субъ­ективно больная была довольна достигну­тым исчезновением болей и имела выра­женную стабильность прикуса. Пациентке проводилась реабилитационная программа для поддержания ремиссии. Она включала исключение излишней нагруз­ки на нижнюю челюсть при повседневной деятельности. Пациентке рекомендовано проинформировать своего стоматолога и стоматолога-гигиениста о наличии височно - нижнечелюстной дисфункции и попросить их не допускать слишком широкого или дли­тельного открывания рта. Также ей рекомен­довали продолжать домашнюю программу, которую вначале она выполняла с целью ле­чения заболевания. В заключение, учитывая, что у многих больных изредка наблюдаются рецидивы, ей советовали в случае обостре­ния выявить провоцирующие его факторы. При контрольном осмотре через 5 мес. у больной сохранялось состояние ремиссии с эпизодами минимальных обострений, и она была удовлетворена результатами лечения. Анита, 39 лет, представительница европео­идной расы, замужем, работает юристом и учится в аспирантуре. Направлена в клини­ку лечащим врачом. Основные жалобы больной: Двусторонние боли в нижней челюсти и в области лица, больше справа. Они воз­никали ежедневно и бьши постоянными. В течение дня интенсивность их варьиро­вала. Боль в затылочной области, которую она описывала как боль в «основании» шеи, иррадиирущую вверх, в голову. Она тоже возникала ежедневно и была постоянной. Головные боли в обеих височных областях 2 раза в неделю. Пациентка также отметила, что в по­следнее время появились и другие симпто­мы: хруст в ВНЧС, боли в ушах, затруднения при жевании, слабость правых отделов ниж­ней челюсти, покалывание в правой поло­вине лица, нестабильность прикуса, сниже­ние остроты зрения, чувствительность зубов к холоду заложенность носа, головокруже­ние, утомляемость, боли в суставах, общая слабость, боль в плечевом суставе и руке. Симптомы со стороны зубочелюстного ап­парата, нервной системы, уха, глотки, носа и околоносовых пазух больная отрицала.

Осмотр зубочелюстного аппарата

Осмотр зубочелюстного аппарата показал максимальное открывание рта 39 мм, от­крывание при пассивном растяжении со­ставляло 48 мм между режущими краями. Опускание челюсти было ограниченно, но безболезненно. Наблюдалось «s»-o6pa3Hoe отклонение при открывании рта. Выдви­жение нижней челюсти составляло 8 мм, движение вправо — 8 мм. движение влево — 13 мм. Движение вправо сопровождаюсь болью в левой половине нижней челюсти. Осмотр височно-нижнечелюстных суставов показал отсутствие блоков при открывании и закрывании рта. Пальпация ВНЧС во вре­мя открывания рта выявила нормальные движения в суставе и слабый щелчок слева. При пальпации жевательных мышц и мышц шеи отмечалась болезненность сле­дующих участков: переднего, среднего и за­днего отделов правой височной мышцы; верхней, средней и нижней частей обе­их жевательных мышц; области проекции ветвей нижней челюсти с обеих сторон; среднего отдела обеих грудино-ключично­сосцевидных мышц и ременной мышцы головы с обеих сторон. Теменная и затылоч­ная области отражения, использующиеся для оценки чрезмерной болевой реакции, безболезненны при пальпации. Исследование прикуса определило 28 здоровых зубов I класса окклюзии с обеих сторон. Выявлены хоро­шее буторково-фиссурное смыкание зубов и стабильность клыковой зашиты. Пере­крестного прикуса, открытого прикуса, скученных зубов, нарушений окклюзионной илоскости и смещения от средней линии не выявлено. Ранее ортодонтическое лечение не проводилось. При исследовании функ - ционатьного прикуса выявлено преждевре­менное смыкание боковых зубов с левой стороны в положении нижней челюсти в покое и в вынужденном положении. При латеральных экскурсиях направляющий компонент обеспечивал клык, рабочие или нерабочие боковые нарушения отсутство - вати. Вертикальная амплитуда в пределах нормы. При осмотре полости рта признаков кариеса зубов, патологии периодонта, гин­гивита, стирания зубов и поражения мягких тканей не выявлено. Однако наблюдались выраженные борозды на языке, вызываю­щие подозрение на имеющиеся оральные нефункциональные привычки. При перкуссии все зубы безбо­лезненны. Данные общего осмотра, исследования психического статуса и функции черепных нервов были в пределах нормы. Осмотр го­ловы и шеи не выявил аномалий черепа, кожи, глаз, ушей, носа, глотки, волосистой части головы и кровоснабжения. Перкуссия околоносовых пазух без особенностей. Опу­холевидные образования, отеки и увеличен­ные лимфатические узлы пальпаторно не определяются. Рентгенографическое исследование вклю­чало панорамную рентгенограмму зубов и томографию ВНЧС. На томограммах ВНЧС мыщелковые отростки с обеих сторон обыч­ной формы, без дегенеративных изменений. С обеих сторон отмечалось нормальное пе­реднее смешение. Суставные щели слегка сужены. На рентгенограммах зубы, перио­донт и кости без патологии. Околоносовые пазухи и носовые ходы интактны и прозрач­ны. На основании жалоб и данных обследова­ния пациентки был поставлен основной диагноз: Миофасциальный болевой синдром с по­ражением жевательных мышц и мышц шеи, сопровождающийся болью и болез­ненностью мышц. Фибромиалгия, сопровождающаяся диф­фузной болью, утомляемостью и болез­ненностью. Ринит, сопровождающийся заложенно­стью носа и наличием отделяемого. В данном клиническом случае отмечается множество провоцирующих факторов: про­должительное течение заболевания, ораль­ные парафункциональные привычки, зна­чительные стрессовые факторы, нарушения питания и эмоциональные расстройства. Очевидно, что данный случай соответствует многим критериям тяжести, поэтому было рекомендовано ис­пользование комплексного подхода в лечении. Хотя самостоятельное лечение такого сложного больного одним врачом и может увенчаться успехом, ко­мандный подход был выбран потому, что крайне важно воздействовать на разные аспекты заболевания разными специали­стами, чтобы уделить достаточно времени и провести соответствующее для каждого аспекта воздействие. Это повышало общую вероятность успеха, что иллюстрирует дан­ный случай. Решение о командном подходе было принято во время обследования. Такое решение важно принимать в начале лече­ния, а не после нескольких месяцев неэф­фективной терапии, направленной только на одну сторону проблемы. Как отмечено ранее, важно с самого начала настроить больного на соответствующий план лече­ния, имеющий максимальную вероятность успеха.

После выбора командного подхода про­водилась программа длительного лечения, направленная на основное заболевание и устранение сопутствующих симптомов и провоцирующих факторов. В данном случае проводились: установка шины и инъекции в триггерные точки стоматологом, гимна­стика и постуральная реабилитация физио­терапевтом и когнитивно-поведенческая терапия психотерапевтом для устранения оральных вредных привычек и управле­ния стрессовыми факторами. В течение 4—6 нед. больная примерно 1 раз в неделю встречалась со всей командой, а в течение последующих 4 месяцев 1 раз в месяц — со стоматологом. Шину установили во время первого приема и корригировали в каждое последующее посещение. Физиотерапевт во время первого приема осмотрел больную и обучил ее лечебной гимнастике, в после­дующие приемы он следил за выполнени­ем и техникой упражнений. Психотерапевт выявил у больной провоцирующие ЛМБ факторы и осуществил программу устране­ния оральных вредных привычек. В после­дующие посещения он обращался к вопро­сам, связанным со стрессами, факторами питания и эмоциональными проблемами. Позже, во время 5, 6 и 7-го приемов, стома­толог провел инъекции в триггерные точки жевательной, височной мышц и ременной мышцы головы, которые были нацелены на устранение резистентных триггерных точек и достижение более длительной ремиссии, что удалось в первые недели выполнения программы.

Когнитивно-поведенческая терапия для устранения провоцирующих факторов

Одна из частых причин неэффективности лечения ЛМБ — неспособность распознать, а следовательно, и устранить провоцирую­щие факторы, которые поддерживают мы­шечные блоки и напряжение. Коррекция вредных оральных привычек и нарушения образа жизни с помощью просветительной работы и длительных закреплений важна для профилактики рецидива устраненных триг­герных точек. Когнитивно-поведенческая терапия служит самым распростра­ненным методом, применяющимся для устранения вредных привычек. КПТ вклю­чает ряд приемов, например избавление от вредной привычки, групповую практику и гиперкоррекцию. Хотя многие элементар­ные вредные привычки можно устранить, просто осведомив о них пациента, в данном случае для устранения стойких оральных привычек потребовалась структурирован­ная программа, которую проводил психо­терапевт. Больной объяснили, что вредные привычки самостоятельно не исчезнут, что она должна изменить свое поведение и под­держивать достигнутые результаты. С этим знанием, в сочетании с наблюде­нием за своими вредными привычками, па­циентка быстро избавилась от них, что приве­ло к стойкому уменьшению болей. В каждое из четырех посещений отслеживали ее успехи в процессе избавления от вредных привы­чек. Для их стойкого устранения необходимо воздействовать таким способом в течение более 6 мес. По этой причине психотерапевт наблюдал за больной в течение нескольких месяцев, назначая прием 1 раз в месяц, как часть реабилитационной программы. На двух приемах с положительным эффектом применялась биологическая обрат­ная связь — структурированное лечение, основанное на теории, что когда человек получает информацию о желаемом изменении и проводится подкрепление для его достижения, как правило, это изменение происходит. Обычно при тренировке с био­логической обратной связью используется оборудование для измерения биологиче­ской активности. Оборудование сконструи­ровано с петлей «обратной связи», чтобы пациент получал немедленную информа­цию, или обратную связь, о биологической активности мышц. Благодаря поступлению этой информации больная могла видеть и чувствовать изменения функции жеватель­ных мышц, о которых не знала прежде. На­пряжение жевательных мышц уменьшалось при получении информации в виде ЭМГ - измерений о том, как изменения положения челюсти могут снизить мышечную активность. У части больных с ЛМБ имеются суще­ственные психосоциальные проблемы, в таких случаях бывают эффективны анти­депрессанты или седативные препараты, консультации или психотерапия. В данном случае больная получала трициклические препараты, и было решено продолжить их прием. В данном случае результаты лечения были типичными для большинства больных с тя­желым заболеванием и наличием множе­ственных провоцирующих факторов. Внима­тельно отслеживалась динамика ее основных жалоб. К концу 4-й недели лечения она по­чувствовала следующие изменения: Частота двусторонних болей в области че­люсти и лица снизилась до 1 раза в неделю, и значительно ослабла интенсивность боли. Боли стали менее продолжительными, дли­лись лишь несколько часов и уменьшались с помощью гимнастики и приемов релакса­ции мышц нижней челюсти. Частота болей в затылочной области, ко­торую она описывала как боли в «основа Хотя междисциплинарная программа позво­лила в более широких рамках лечить данную пациентку, от врачей потребовалось обладание еще одним навыком — умением работать в со­ставе координированной команды. Неспособ­ность адекватно объединить лечение может привести к недостаточному обмену информа­цией, «разобщенному» лечению, отсутствию доверительных отношений со стороны паци­ентки и в конечном итоге к запутанности и неэффективности лечения. В данном клиниче­ском примере согласованной работе команды способствовала четкая система обследования и лечения, которая, несомненно, объединяла членов команды. Необходимым условием для командного подхода было применение совокупной меди­цинской модели, которая ставит физические, шеи, иррадиирующие в голову, тоже снизилась. Хотя до лечения эти головные боли были ежедневными и постоянными, после него они стали возникать только 2—3 раза в неделю и продолжались лишь несколько часов. Для купирования болей применялся ибупрофен. Боли в обеих височных областях, возни­кающие дважды в неделю, исчезли за по­следнюю неделю 4-недельной програм­мы лечения. В период реабилитации она сообщила, что головные боли возникали только 1 раз в 2—3 нед., всегда в связи со стрессом.

Провоцирующий фактор

Каждый выявленный провоцирующий фактор включали в список проблем, воздей­ствие на которые входило в план лечения. В процессе терапии врачам становился очеви­ден синергизм вклада каждого фактора в этио­логию заболевания. Например, социальные стрессовые факторы вызывали беспокойство, беспокойство вело к длительному мышеч­ному напряжению, которое способствовало миофасци­альной боли. Боль впоследствии приводила к положению с наклоном головы вперед, све­дению плеч кпереди и напряжению жевательных мышц, что, в свою очередь, поддерживало миофасциальную боль. При нарушениях сна больная чувствовала себя более утомленной и принимала больше кофеина. Временами это вызывало «рикошетную» боль и еше больше нарушало сон, поддерживая таким образом порочный круг. Боль вызывала еше большую обеспокоенность, и круг замыкался. Сходным образом, ослабление каждого фактора дей­ствовало синергично на все стороны заболе­вания. Лечение, направленное лишь на один фактор, может облегчить заболевание, но это облегчение бывает частичным или временным. Одновременное лечение всех факторов приво­дило к кумулятивному эффекту, который был выше, чем эффект лечения каждого фактора по отдельности. Изменение поведенческих факторов срав­нительно эффективно уменьшает боль, но ча­сто бывает необходимо дополнить воздействие на эмоциональные и социальные стрессовые факторы, которые могут обусловливать поведенческие нарушения. Устранение привычек, вызывающих напряжение, при помоши метода устра­нения привычек в данном случае выполнялось в несколько этапов. Больной рекомендовано с помошью ли­сточков, наклеенных на видные места в доме и на рабочем месте, напоминать себе о недопу­стимости вредных привычек. К самым частым привычкам повторного напряжения относятся стискивание зубов при просыпании и по но­чам, покусывание языка и губ, «цоканье» язы­ком, жевание на одной стороне, постоянное смыкание зубов и напряжение челюстей, за­жимание телефона между ухом и надплечьем. Поведенческий метод воздействия на эти при­вычки включал следующие этапы: При таком подходе привычки могут исчез­нуть относительно быстро, но рецидивируют, если не применить более комплексный под­ход. Больной было рекомендовано также сни­зить прием напитков, содержащих кофеин, и нормализовать сон. Для длительного воздействия на миофас­циальные триггерные точки существует мно­жество других методов, которые бывают так же эффективны, как охлаждающий спрей и растяжение мышц. К ним относятся мануаль­ный лечебный массаж, акупунктура и ультра­звук, для прямого механического воздействия на триггерную точку; наложение согревающих компрессов, пузыря со льдом и диатермия для изменений температуры кожи в области про­екции триггерной точки; чрескожная элек­тронейростимуляция, электроакупунктура и прямая электрическая стимуляция, предусма­тривающие стимуляцию нерва электрическим током. В описанных выше случаях были вы­браны спрей и растяжение из-за простоты выполнения, доступности и эффективности метода в руках лечащего врача. Инвазивные подходы к лечению триггерных точек вклю­чают акупунктуру или уколы иглой, инъек­ции в триггерные точки местных анестетиков, кортикостероидов или солевого раствора. Эти методы, применяемые в тяжелых случаях, вы­зывают прямое механическое или химическое повреждение триггерных точек. В случаях хро­нической миофасциальной боли, как в клини­ческом примере 2-2, показано, что инъекции в триггерные точки уменьшают боль, увели­чивают объем движений, повышают вынос­ливость и усиливают кровоснабжение мышц. Так как важным фактором эффективности является механическое разрушение триггер­ной точки иглой, основными признаками при инактивации триггерных точек были точеч­ный укол соответствующей триггерной точки и интенсивность боли во время этого укола. Инъекции в триггерную точку местного ане­стетика обычно более эффективны и удобны, чем уколы иглой или введение других неле­карственных веществ, хотя акупунктуру можно проводить больным с хроническими триггерными точ­ками во многие мышцы сразу. Эффект уко­ла можно дополнить применением местных анестетиков в концентрациях меньших, чем требуются для проводниковых блокад нервов. Это значительно удлиняет относительный рефрактерный период периферических не­рвов и ограничивает максимальную частоту проводимости импульсов. Противопоказания к инъекциям в триггерные точки: аллергия, нарушения свертываемости крови, заболе­вания печени, декомпенсированный порок сердца, беспокойное поведение больного, детский возраст и беременность. Возможные осложнения инъекций включают образование гематомы, повреждение периферического не­рва при уколе, аллергические реакции на ане­стетики, обострение мышечной или суставной боли при выраженной болезненности, уско­ренная дегенерация вследствие неумеренных инъекций стероидов и системная реакция при внутрисосудистых инъекциях. Причинами не­эффективности ИТТ могут быть неправиль­ный диагноз, неправильная техника, чрез­мерная болезненность и воспаление, невозможность добиться нормаль­ного объема движений, наличие выраженной дисфункции сустава из-за смещения диска и осложнения инъекции.

Модель этиологии и прогрессирования миофасциальной боли

Как при всех хронических болевых синдромах, возникновению ЛМБ часто предшествуют или ее сопровождают сопутствующие социальные, поведенческие и психологические нарушения Больные сообщают о психологических симптомах: расстройстве, беспокойстве, де­прессии и гневе при переходе острого течения в хроническое. Неадекватно адаптированное поведение, например, вербализация боли, плохой сон и особенности питания, отсутствие адекватной физической нагрузки, неправиль­ная осанка, нефизиологическое напряжение мышц как производное вредных привычек, а также лекарственная зависимость часто встречаются при длительном течении болево­го синдрома. Оральные парафункциональные вредные привычки, вызывающие напряжение мышц, добавляют нагрузки на же­вательный аппарат и могут приводить к ЛМБ. Эти вредные привычки способны появляться как форма снятия напряжения или быть по­веденческой реакцией Определенную роль играют также постуральная нагрузка, вы­зываемая наклоном головы вперед, шейный или поясничный гиперлордоз, аномалии при­куса и неправильное положение головы или языка. Каждая из этих причин может осложнять клиническую картину, поддержи­вая болевой синдром, обусловливая несоот­ветствие плана лечения и вызывая развитие порочного круга самоподцерживаюгцейся хро­нической боли. Поскольку этот широкий ряд провоцирующих факторов может осложнять лечение, для их оценки был разработан психо­метрически выведенный инструмент Чтобы определить, какие из физических, демографических, поведенческих и психосо­циальных факторов замедляют выздоровление больных с ЛМБ, было проведено специальное исследование Оно осуществлялось у 94 пациентов с хроническими миофасциаль­ными болевыми синдромами перед началом программы междисциплинарного лечения, чтобы определить наиболее прогностические для результатов лечения факторы Эффек­тивность лечения определялась на основании значительного снижения краниомандибулярного индекса и показателя тяжести симптомов после лечения. Поэтапный множественный анализ регрессии дал всего 10 потенциаль­ных прогностических параметров низкой эф­фективности лечения для лиц с хронической височно-нижнечелюстной патологией. К этим параметрам относились: отсутствие веры в успех лечения, низкая самооценка, низкий жизненный потенциал, чувство обеспокоен­ности, низкий уровень сексуальной актив­ности, неправильное питание, плохой сон, чувство смущения, нереалистичные ожидания излечения и частые ссылки на заболевание для оправдания своей бездеятельности. Уста­новлено, что наиболее важными прогностиче­скими факторами неэффективности лечения в изученной группе были низкая самооценка, чувство обеспокоенности, сниженный жиз­ненный потенциал и плохой сон. Каждый из них коррелировал с депрессией. Эти данные свидетельствуют о том, что психосоциальная информация, полученная перед лечением, особенно важна для эффективного лечения пациентов с хроническим болевым синдро­мом. Результаты этого исследования указывают, что выявленные факторы составной частью входят в модель этиологии и прогрессиро­вания ЛМБ от начала до усиления тяжести в хронических случаях. Специфические ини­циирующие факторы острой ЛМБ включают и макро-, и микротравму. К макротравме от­носятся происшествия, приводящие к появле­нию боли, в том числе прямое или непрямое повреждение челюсти при травме, например, при автоаварии, чрезмерное зевание, широкое открывание рта на приеме у стоматолога, ин­тенсивное жевание или удар в челюсть. Забо­левание может возникнуть и вследствие ми­кротравмы, но больной часто не в состоянии указать конкретное инициирующее событие. Причиной микротравм могут быть поведен­ческие факторы, например стискивание зубов или скрежетание зубами, которые обуслов­ливают повторное напряжение жевательных мышц и приводят к начальной стадии ЛМБ. Несмотря на эти травмирующие явления, при­водящие к начальной стадии ЛМБ, предыду­щее исследование указывает, что ключевую роль в переходе острого течения в хроническое играют психосоциальные факторы, например депрессия. Все еще не до конца понятны сущность периферических неврологических или дис­функциональных процессов в триггерных точках при ЛМБ и изменения в ЦНС, связан­ные с переходом острой региональной боли в хроническую. Проведен ряд гистологических и биохимических исследований биоптатов точек болезненности у больных с общими и местными жалобами со стороны мышечной системы Эти исследования не выяви­ли специфических анатомических изменений в мышце, но свидетельствовали о локальном прогрессивном ускорении окислительного ме­таболизма, истощенных энергоресурсах и, как следствие, об изменениях ноцицепции мышц. Это может быть особенно верно для мышеч­ных волокон I типа, связанных с поддержани­ем статического мышечного тонуса. Исследования обмена веществ в мышцах выявили снижение уровней аденозинтри - фосфата, аденозиндифосфата, фосфорилированного креатина и уменьшение оксигенации тканей в мышцах с триггерны­ми точками Выдвинута гипотеза, что эти изменения представляют собой локальное прогрессирующее ускорение окислительно­го метаболизма и истощение энергоресурсов в постуральных мышечных волокнах I типа. Это может приводить к прогрессирующим патологическим изменениям в мышцах, ко­торые первоначально включают ноцицептив - ную активацию, особенно в мышечных во­локнах I типа и окружающей соединительной ткани

Локальная болезненность и боль в мыш­це

Локальная болезненность и боль в мыш­це связаны с мышечными ноцицепторами III и IV типов, активируемых токсичными ве­ществами, которые высвобождаются местно и вызывают болез­ненность Эти афферентные импульсы конвергируют с другими висцеральными и со­матическими импульсами в клетках, например в клетках пластины I или V задних рогов спин­ного мозга на пути к коре, приводя к восприя­тию локальной и отраженной боли. Импульсы можно ингибировать путем множества пери­ферически или центрально инициированных перерывов нервных импульсов на пути к ство­лу головного мозга с помошью разных методов лечения: охлаждения, согревания, анальгети­ков, массажа, инъекций в триггерные точки и чрескожной электронейростимуляции. Этим импульсам также могут способствовать мно­жественные периферически или центрально инициированные перерывы нервных импуль­сов. Далее, продолжительная нейронная активность, например, вследствие стискивания зубов, неправильной осанки или нарушения в ЦНС, например депрессии, замыкают от­ражающийся круг, поддерживая болезнь. Это объясняет множество провоцирующих факто­ров, которые могут быть причиной перехода острой боли в хроническую, и необходимость усложненного плана лечения и острой, и хро­нической ЛМБ. Как обсуждалось выше, план лечения должен варьировать в зависимости от тяжести забо­левания. Хотя щадящая так­тика лечения проводимая одним врачом, приводит к быстрому выздоровлению в легких острых случаях, для лечения тяжелых случаев требуется команда врачей. Выбор плана лечения, со­ответствующего тяжести состояния больного, после первичного обследования помогает до­биться максимально эффективного лечения таких пациентов Это подразуме­вает, что всем больным с хронической болью нужно проводить поведенческое и психосоци­альное исследование. Оно включает расспрос больного о каждой из оральных вредных при­вычек, о нарушениях сна, осанки, походки, о видах деятельности с повторными напряже­ниями, об эмоциональных расстройствах, когнитивных нарушениях и социальных проблемах. По окончании этого обследования можно при­нять правильное решение относительно необ­ходимого объема лечения. Кроме того, на на­чальных этапах выявляют и провоцирующие факторы, которые также требуют коррекции. Анкета с вопросами о болевом синдроме, ко­торую заполняют перед первичным приемом, помогает сэкономить время при обследовании и позволяет тщательнее проверить наличие всех возможных факторов перед первым осмо­тром больного. В случае выявления провоци­рующих факторов в план лечения включают меры по их устранению. При наличии боль­шого количества провоцирующих факторов становится очевидна необходимость примене­ния командного подхода. Диагностика ЛМБ включает установление локализации триггерных точек в жевательных мышцах и мышцах шеи, а также выявление провоцирующих факторов и точное опреде­ление тяжести состояния. Лечение ЛМБ при выборе тактики щадящего лечения включает применение стабилизирующей шины, гимнастики, ИТТ и методов физиотерапии. В зависимости от тяжести состояния в план лечения включают когнитивно-поведенческую терапию, прово­димую психотерапевтом и направленную на устранение провоцирующих факторов. Бли­жайшими целями являются восстановление нормальной длины мышцы, коррекция осан­ки и восстановление полного объема движе­ний в суставе. Отдаленные цели включают устранение симптомов и их осложнений, а также возвращение пациента к повседнев­ной деятельности и сведение к минимуму не­обходимости лечения в будущем. Трудности при лечении ЛМБ заключаются в необходи­мости подобрать уровень сложности плана лечения, соответствующий тяжести состоя­ния больного. В тяжелых случаях отсутствие командного подхода, воздействующего на все аспекты заболевания, может приводить к сохранению болей и хроническому болевому синдрому.1-й прием Анамнез, осмотр, предписанные анализы, методы визуализации, консуль­тации, обучение самостоятельному лечению Просмотр результатов анализов, консультации физиотерапевта, мануального терапевта и психо­терапевта, проверка результатов самостоятельного лечения, другие консультации и обсуждение диа­гноза, выявленных провоцирующих факторов и плана лечения Миотерапия, гимнастика, назубная шина, противовоспали­тельные препараты и/или миорелак - санты, когнитивно-поведенческая терапия для воздействия на прово­цирующие факторы и инъекции в триггерные точки, по показаниям

Мануально-терапевтические приемы для расслабления мышц

Мануально-терапевтические приемы для расслабления мышц являются составной частью комбинированного стоматологиче­ского и миофасциального лечения больных с ЛМБ. Перед взятием слепков для изго­товления шины желательно выполнить не­сколько приемов для расслабления мышц. У некоторых больных объем движений в ВНЧС ограничен, и процесс взятия слеп­ков может вызвать обострение заболевания. Кроме того, снятие мышечного напряжения полезно и при последующих консультатив­ных приемах в период наблюдения. Многие больные чувствуют снижение мышечного напряжения сразу, как только они начи­нают носить шину, а у других наблюдается некоторое усиление гипертонуса и миофас­циальное лечение улучшает их адаптацию к шине. Ношение шины должно непосред­ственно приводить к уменьшению гиперто­нуса. Мало того, после расслабления мышц может измениться прикус, что потребует коррекции шины. Снятие миофасциально­го гипертонуса жевательных мышц и мышц шеи часто облегчает адаптацию к шине. Лечение дисфункции суставов, особенно верхнешейного отдела позвоночника, тоже помогает добиться максимальной эффек­тивности от ношения шины. Лечение мышц шеи и надплечий для нормализации по­ложения головы относительно шеи также улучшает результаты лечения. Таким обра­зом, лечение с помощью шины представля­ет собой очень динамичный процесс, кото­рый часто требует согласованного лечения, проводимого стоматологом и мануальным терапевтом. Чтобы растянуть жевательные мышцы, больной двумя пальцами захватывает ниж­ние зубы и производит осторожное вытя­жение вниз, тем самым открывая рот. Боль­ной закрывает глаза во время нанесения охлаждающего спрея по длине жевательных мышц, от нижней челюсти к передней, сред­ней и задней порциям височной мышцы. Врач надавливает на триггерные точки в же­вательной и височной мышце, в это время больной постепенно и осторожно все боль­ше опускает нижнюю челюсть, усиливая таким образом локальное растяжение тка­ней и способствуя устранению триггерной точки Во время этого процесса растяжения расслабляются также медиаль­ная и латеральная крыловидные мышцы. Растяжение усиливается, когда больной сопротивляется мануальной тракции за челюсть, а затем прекращает сопротивление и расслабляет жевательные мышцы несколь­ко раз за упражнение. После наложения на эти мышцы согревающего компресса врач путем надавливания устраняет оставшиеся триггерные точки в височной мышце. При воздействии врача на триггерные точки же­лательно, чтобы больной снова осуществлял осторожную тракцию. Так как височная мышца представляет собой тонкую мышцу, растянутую над височной костью, наиболь­шим эффектом сопровождается надавлива­ние на триггерную точку с одновременным вытяжением мышечной ткани в направле­нии от височно-нижнечелюстного сустава. При этом можно использовать какой-либо жирный крем. По мере устранения проксимальных триггерных точек и удлинения мышечных волокон врач медленно перемещает пальцы вдоль плотных тяжей от ВНЧС до дисталь­ного отдела височной мышцы Для лечения триггерных точек жева­тельной, щечной и медиальной крыловид­ной мышц врач кладет большой палец на медиальную крыловидную мышцу в задне­боковом отделе ротовой полости, между верхними и нижними «молярами». Пальцы лежат на жевательной или щеч­ной мышце Этот «клещевой» за­хват используется для статической ком­прессии или растяжения мышечной группы, чтобы увеличить пространство между верхними и нижними зубами пу­тем давления или тракции тканей кна­ружи. Врач осуществляет компрессию пальцами и передвигает их или по дли­не мышечных волокон, или в попереч­ном направлении, как считает нужным для наиболее эффективного расслабле­ния плотных мышечных тяжей и устра­нения триггерных точек. Этот при­ем бывает достаточно болезненным, если у пациента очень чувствительные триггерные точки, но расслабление и удлинение медиальной крыловидной и же­вательной мышц чрезвычайно важны для улучшения функции и суставов, и самих мышц. Врач должен постоянно разговари­вать с больным, чтобы знать о переносимо­сти боли и последующем уменьшении боли и улучшении прикуса. Врачу не следует ока­зывать прямое контактное давление на сам ВНЧС, особенно при наличии некоторой болезненности в суставе, вызывающей по­дозрение на капсулит. Указательными паль­цами обеих рук врач осторожно, но плотно надавливает сразу медиальнее и кпереди от ВНЧС и дает больному команду рассла­бить челюсть. Пальпируя через жеватель­ную мышцу и вытягивая кпереди и книзу глубокие болезненные мышечные ткани в этом месте и осуществляя пассивное откры­вание рта, врач может с помощью компрес­сии устранить триггерные точки с неболь­шого участка латеральных крыловидных мышц Для сохранения сбалан­сированности жевательных мышц приемы мышечно-фасциального расслабления всег­да выполняют на обеих сторонах. После постепенного устранения болез­ненных триггерных точек и плотных тяжей в жевательных мышцах переходят к воздей­ствию на суставную дисфункцию в ВНЧС с помощью осторожной костной коррек­ции или мьгшечно - энергетических техник. Улучшение функ­ции сустава часто приводит к еще большему расслаблению жевательных мышц.

Цервикалгия и дисфункция структур шеи после хлыстовых травм

Немногие виды травм вызывают так много споров, как «хлыстовые» травмы. До сих пор дискутируются точные механизмы хлыстовой травмы и нет единого мнения относительно вовлеченных анатомических структур Отдельные авторы считают, что низкоскорост­ные столкновения не могут вызывать жалобы на хроническую боль, и пропагандируют зна­чимость неорганических факторов, тогда как другие убеждены в наличии прямой корреляции между столкновениями и хрони­ческой болью Тема хлыстовых травм за­трагивает много разных дисциплин, включая инженерию, биомеханику, травматологию, эпидемиологию, психологию, экономику, юриспруденцию, страхование, эргономику и т. д. К медицинским специальностям, вовле­ченным в лечение больных с расстройствами, связанными с хлыстовой травмой, относятся физиотерапия, неврология, трав­матология и ортопедия, нейрохирургия, рев­матология, терапия и семейная практика, офтальмология, радиология, психиатрия, сто­матология, психология и социальная работа, мануальная терапия, трудотерапия и физио­терапия. Хотя в научной литературе нет суще­ственных доказательств в пользу значимости миофасциальных болевых синдромов после хлыстовых травм, врачи, знакомые с МБС и их лечением, считают, что жалобам на хроническую боль и дисфункцию суста­вов обычно способствуют миофасциальные триггерные точки Проведя ретроспек­тивное исследование, Gerwin и Dommerholt сообщили, что клинически значимые триг­герные точки были обнаружены у 100% боль­ных с хлыстовой травмой, чаще всего они на­ходились в трапециевидной мышце После лечения, направленного на инактивацию триггерных точек и восстановление нормаль­ной длины мышцы, болевой синдром купировался полностью или почти полностью у 80% больных, несмотря на то, что на момент начала лечения среднее время, прошедшее после инициирующей травмы, составило 2,5 года. Последнее исследование, включавшее 1096 случаев низкоскоростных столкновений в Германии, показало, что миогелез обнару­живался в 80% случаев Понятие «мио­гелез» в европейской литературе считается синонимом термина «триггерная точка», использующегося в США Истинный экономический ущерб вследствие хлыстовых травм определить достаточно сложно из-за принятого занижения сведений и многих других дополнительных факторов. Потери, связанные с хлыстовыми травмами, включают расходы на медицинское обслужи­вание, утрату дохода семьи, величину матери­ального ущерба, полицейские издержки и даже более скрытые факторы, например, потери вследствие задержек у лиц, использующих до­рогу, в результате затора, вызванного ДТП Экономический ущерб только от автоаварий в 2000 г. составил 230,6 биллионов долларов Из автоаварий наиболее тщательно расследу­ются аварии со смертельным исходом, кото­рые в США документируются Национальным управлением по безопасности движения на автострадах. В 1998 г. автоаварии занимали 8-е место после заболеваний сердца, рака и цере­брального инсульта, являющихся основными причинами смерти в США. По сообщениям полиции, только в 2002 г. в результате пример­но 6 316 000 ДТП пострадали 2 926 000 чело­век и погибли 42 815 или, в среднем, 1 чело­век каждые 12 минут Но истинное число пострадавших, вероятно, значительно выше. В целом, отчеты о ДТП, составляемые офице­рами полиции, далеки от совершенства, и во многих ситуациях полиция даже не прибывает на место происшествия, если только не тре­буется экстренная медицинская помощьВозможны отсроченные повреждения после аварий, которые не фиксируются на момент происшествия. Многие исследования под­тверждают, что симптомы у пострадавших могут появляться спустя несколько часов или даже дней, в связи с этим такие лица не включаются в полицейские от­четы Порог травмы обычно гораздо ниже, чем порог повреждения автомобиля В 1955 г. Severy и соавт. продемонстрировали в экспери­ментах на добровольцах, которые подвергались наезду сзади со скоростью 13 км/ч, что им на голову и шею воздействовали перегрузки, в 2,5 раза превышающие перегрузки транспортного средства Многие последние исследова­ния подтверждают, что пороги повреждения для разных транспортных средств варьируют в пределах 13—20 км/ч, тогда как у людей травмы могут возникать при скоростях менее 10 км/ч Другими словами, аргумент, так часто использующийся адвокатами защиты и ме­дицинскими «свидетелями-экспертами», что люди не могут получить травму при отсутствии повреждений собственности, не получил научного подтверждения. Нет сомне­ний, что низкоскоростные столкновения мо­гут приводить к острой травме шеи. Но вопрос о том, может ли хроническая боль быть непо­средственным осложнением низкоскоростных столкновений, по-прежнему обсуждается в литературе и в залах суда убежденными при­верженцами с обеих сторон Хотя 97% всех наездов сзади не приводят к смертельным или тяжелым повреждениям, примерно 5—15% хлыстовых травм, по сообщениям, приводят к стойкой нетрудо­способности купировали боли в шее и плече и онемение руки. Инъекции в триг­герные точки и миотерапия проводились одновременно с инъекциями в шейные межпозвоночные суставы и эпидуральными блокадами. Применялось лечение трици - клическими антидепрессантами, которое привело к уменьшению боли, улучшению сна и снижению частоты головных болей. Кроме того, проведен короткий курс лече­ния стероидами, в результате чего снизи­лась выраженность симптомов невропа­тии и цервикалгии. Посттравматическое стрессовое расстройство лечили с помошью психотерапии. Лечение проводилось 1 раз в неделю в течение 3 мес. и ежемесячно в те­чение следующих 3 месяцев. Это был сложный курс лечения, но в итоге через 2 года пациентка впервые избавилась от хронической боли. Сейчас она полно­стью здорова и лишь изредка отмечает го­ловные боли, которые купируются приемом парацетамола или нестероидных противо­воспалительных препаратов. Больная Т. жаловалась на сильную боль в правых отделах шеи и правом плече, го­ловные боли, онемение правой кисти. Ме­дикаментозное лечение противовоспали­тельными препаратами, миорелаксантами, антидепрессантами и опиатами было не­эффективно. Мануальная коррекция шей­ного отдела, остеопатические мышечно­энергетические техники и вытяжение шеи вызывали усиление симптоматики. Больная много раз осматривалась физиотерапевта­ми и терапевтами. Основной лечаший врач диагностировал у нее синдром фибромиал­гии. Это был печальный, но типичный сце­нарий хлыстовых травм. Тщательное изуче­ние симптоматики пациентки дало важные ктючи к выяснению причин. Диагностическая манипуляция каждо­го шейного сегмента выявила отдельные соматические дисфункции на уровнях Р Нп Рп. CIV С Нп Рп. Сш Р Нл Рл и АЗ Р Нп Рл. Идеальным методом лечения проблемы этого типа являются остеопати­ческие мышечно-энергетические техники. Вначале больная не переносила даже осто­рожную остеопатическую манипуляцию на шейном отделе. Но после инъекций в шейные межпозвоночные суставы она ста­ла легко переносить эти методы. Лечение триггерных точек вначале давало лишь вре­менное облегчение. Триггерные точки ре­цидивировали в связи с соматическими су­ставными дисфункциями или сегментарной дисфункцией шейного или грудного отдела позвоночника. Шейные эпидуральные бло­кады купировали основную часть сохра­няющейся боли в шее и плече. После этого проводились остеопатические мышечно - энергетические техники, благодаря кото­рым улучшилась функция межпозвоночных суставов в шейном отделе. Тогда же стало эффективным и миофасциальное лечение, еше больше снижая выраженность болевого синдрома у пациентки и способствуя пол­ному восстановлению функций шеи и верх­них отделов спины.

Миофасциальное лечение

Миофасциальное лечение играло важ­ную роль в воздействии на источники хро­нической боли и снижении нагрузок на шейные межпозвоночные суставы. Напри­мер. ременные мышцы головы и шеи при­крепляются к нижним шейным и верхним грудным позвонкам. Активные триггерные точки в этих мышцах вызывают отражен­ные боли в затылочной области и области глазницы, обусловливая хроническую го­ловную боль. Они также вызывают вынуж­денный наклон и ротацию шейного отдела позвоночника, вследствие чего возникают несколько участков соматической дисфунк­ции, приводящей к ограничению движений и цервикалгии. Пораженные подзатылоч - ные мышцы прикрепляются к затылку и атланту. Эти мышцы тоже являются частым источ­ником головной боли. Они могут тянуть затылок в сторону от центра, вызывая ат­лантозатылочную соматическую дис­функцию. После того как инъекционные процедуры устранили боль в межпозвоноч­ных суставах и нервных корешках, миофас­циальное лечение эффективно уменьшило цервикалгию и головные боли и позволило Лечение миофасциальных болевых синдро­мов, обусловленных триггерными точками, и мышечных блоков с дисфункцией шейных и грудных межпозвоночных суставов явля­ется эффективной стратегией для больных с острыми повреждениями, связанными с хлыстовой травмой. Цель этих лечебных под­ходов в раннем периоде — купировать острые симптомы и восстановить нормальный объем движений и функций, чтобы снизить вероят­восстановить нормальную подвижность в шейных межпозвоночных суставах. У больной Т. грудные и пояснично - крестцовые мышечные боли купированы с помощью инъекций в триггерные точки, метода спрея и растяжения, тепла и мио - терапии. Расслабились лестничные мыш­цы, которые удерживали I ребро справа в приподнятом положении, что привело к опущению ребра и устранению сдавле­ния плечевого сплетения, которое способ­ствовало онемению кисти. Укороченная левая подлопаточная мышца удерживала лопатку краниально и кпереди, поднимая таким образом дистальный конец клю­чицы, это приводило к болезненности и дисфункции в левом грудино-ключичном суставе. Расслабление подлопаточной мышцы привело к изменению плечелопа­точной механики и снижению нагрузки на грудино-ключичный сустав. Устранение триггерных точек в височной, медиальной крыловидной и жевательной мышцах привело к исчезно­вению симптоматики со стороны ВНЧС. Физиотерапевт назначил ей программу самостоятельного растяжения. Она впер­вые за 2 года смогла проспать всю ночь. Ее психолог отметил более оптимистичное мировосприятие и большее умение разре­шения проблем. Она была в состоянии воз­вратиться к своей обычной повседневной деятельности развития хронического болевого син­дрома. Лечение миофасциальной и суставной дисфункции часто способствует улучшению состояния пациентов с хронической болью после хлыстовых травм. Причинами хрониче­ской боли, связанной с хлыстовой травмой, могут быть миофасциальные триггерные точ­ки и дисфункция, суставная дисфункция или ущемление нерва. Ком­бинированный миофасциальный и суставной подход снижает тяжесть синдромов ущемле­ния нервов.

Остеопатическая диагностическая номенклатура

Остеопатической соматической дисфунк­цией называется нарушенное положение, в котором находятся сегмент позвоночника и связанные с ними мышечный, нервный, сосудистый, лимфатический компоненты. Единичные позвонки могут быть фиксированы в поло­жении сгибания или разгибания и, соглас­но физиологическим законам движения, наклон в сторону и ротация тогда должны быть в том же направлении. Это считается II типом соматической дисфункции. При наличии группового изгиба, в который во­влечено несколько позвонков, согласно физиологии движений, изгиб находится в нейтральном положении, ни в сгибании, ни в разгибании, а наклон в сторону и ротация происходят в противоположных направле­ниях. Это считается I типом соматической дисфункции. Примером СД II типа является пальпи­руемый С]у, находящийся в положении раз­гибания, наклона вправо и ротации вправо. Это означает, что легко смещается при разгибании и ограниченно при сгибании. Фактически, его барьером при движении является сгибание. Это верно и для накло­на в сторону, и для ротации. С^. будет лег­че наклоняться и ротироваться вправо, чем влево. Данный случай называется: сома­тическая дисфункция С^, разгибание, наклон вправо и ротация вправо. Аббревиатура этого дисфункционального положения позвонка указыва­ет положение беспрепятственных движений дисфункционального элемента позвоноч­ника. Следовательно, соматической дисфунк­цией называется положение свободного или беспрепятственного движения. Однако это измененное или неправильное положение, а не физиологически сбалансированное. Для лечения этого состояния необходимо преодолеть барьеры нормального физио­логического движения позвонка или позво­ночного изгиба и восстановить его нормальное физиологическое положение. Для лечения вышеуказанной СД позво­нок CIV нужно сместить в сторону барьеров его движению, т. е. С^ Р Нл Рл. На уровне CIV позвонку придают положение разгибания, наклона влево и ротации влево, чтобы он пальпировался на уровне пре­пятствий его движению. Для постепенного восстановления физиологически функцио­нального положения позвонка, как прави­ло, используется мышечно-энергетическая техника. Другими словами, позвонок медленно смешают через барьеры его движения до полного восстановления его функций, пока он не перестанет легче смещаться в бо­лезненное и дисфункциональное положе­ние. При­менение мышечно-энергетических техник при соматической дисфункции шейного и грудного отделов иллюстрируют дополни­тельные блоки в этой главе: детально описа­ны мышечно-энергетические техники при Cxq Р Нп Рп, С^. С Нп Рп, Сш Р Нл Рл и АЗ Р Нп Рл и ThIV—ThIX N Нп Рл, Thvn С Нл Рл и Thnl Р Нп Рп. Заметьте, что остеопатическая но­менклатура не идентична мануально­терапевтической, но ее легко перевести в последнюю. Например, точкой привязки для остеопатического обозначения ротации является тело позвонка, тогда как в ману­альной терапии в этой роли выступает ости­стый отросток. Таким образом, если тело поворачивается вправо, остистый отросток ротируется влево, и термины можно перевести.

Мышечно-энергетические техники

При СД СЧ1 Нп Рп больной находится в по­ложении лежа на спине, врач сидит у изго­ловья. В этом случае СЧ1 легко смешается в положения разгибания, наклона вправо и ротации, что следует из названия СД. Чтобы применить мышечно­энергетическую технику; врач выполняет сгибание, наклон влево и ротацию влево шейного отдела позвоночника, на уровне позвонка СХ1, пока не почувствует барьеры во всех трех плоскостях движения. Затем больного просят наклонить голову назад или вправо, или повернуть голову вправо против сопротивления врача, с давлением 1,4—2,3 кг в течение 3—5 с. После этого больного просят расслабиться, и врач перемешает его голову в новое положение, но с менее выраженным сопротивлением движению. Процедуру по­вторяют 3—4 раза до исчезновения барьеров движению и восстановления функции су­става. Сш Р Нл Рл и CIV С Нп Рп СД следует лечить так же, как вышеописанную СД CVI, за исключением коррекции положений, не­обходимых для лечения этих дисфункций. Фактически, единственная соматиче­ская дисфункция, при которой лечение мышечно-энергетической техникой прово­дится по-другому, — это атлантозатылочная соматическая дисфункция. Это особая СД I типа, встречающаяся только в месте сочле­нения затылочной кости и первого шейного позвонка. Механика этого сустава определя­ет то, что наклон в сторону и ротация про­исходят в противоположных направлениях и основное движение в этом суставе — сгиба­ние/разгибание. В данном случае атлантозатылочная со­матическая дисфункция заключалась в разгибании, наклоне вправо и ротации влево. Это означает, что борозда или углубление, образуемое затылочной костью при соединении ее с первым шейным по­звонком, было более глубоким слева или более сглаженным справа, когда больная разгибала голову. Это означало, что АЗ сустав имеет дисфункцию наклона впра­во. Согласно физиологическим законам движения в АЗ суставе, если имеется наклон вправо, то ротация происходит влево. Для лечения данной конкретной боль­ной нужно придать ее голове положение сгибания в АЗ суставе, наклонить голову влево и ротировать вправо. Больную про­сят разогнуть голову и удерживать ее в те­чение 3—5 с с давлением 1,4—2,3 кг. В этом случае подбородок автоматически давит против сопротивления врача. Эту технику, как и остальные мышечно-энергетические техники, нужно повторить 3—5 раз, до вос­становления нормальных физиологических движений в АЗ суставе У больной наблюдалось два типа СД груд­ного отдела позвоночника: единичная дис­функция Thm Р Нп Рп и ThxlI С Нд Рд. по­следняя находилась в середине групповой СД между Th^. и ThLX N Нп Рп. Это означает наличие у больной СД II типа на вер­шине групповой СД I типа. что не­редко встречается у пациентов. Единичную СД. ThVJI С Нл Рл. лечат в положении больного сидя, врач находится сзади. Врач производит разгибание на уров­не ThVII. наклон и ротацию вправо. Затем больного просят ши наклониться влево, или повернуться влево против сопротивле­ния врача и сохранять положение в течение 3—5 с с давлением 1,4—2,3 кг в обшей слож­ности 3—5 раз. При групповой СД, ThIV—ThLX N Нп Рл, положение лечения будет ThIV—ThIX N Нл Рп. больной в положении сидя. Вогну­тая поверхность группового изгиба будет справа. Ротационный компонент влево, со­гласно физиологическим законам движе­ния хля СД I типа. Чтобы выпрямить этот функциональный изгиб, бодьнолгу придают положение наклона влево и просят накло­ниться вправо против сопротивления врача в течение 3—5 с, 3—5 раз. Дисфункция Thm Р Нп Рп лечится ана­логично единичной дисфункции ThxlI. вследствие автоаварий. Другие несчастные случаи, способные приводить к подобным по­вреждениям, включают травмы при падениях с высоты, спортивные травмы, в том числе по­лученные при падении, и преступные напа­дения. Повышенным риском травм хлыстового типа сопровождаются чрезмерные и быстрые движения шеи любой этиологии. Динамика каждого из этих видов происшествий разная, но все они включают растяжение мышц шеи и связок. При хлыстовых травмах вынужденное движение превышает нормальную растяжи­мость мышц и связок шеи, а часто и устойчи­вость шейных межпозвоночных суставов. При хлыстовых травмах нередко повреждаются и другие области тела, и эти повреждения мо­гут влиять на выраженность болевого синдро­ма при расстройствах, связанных с хлыстовой травмой, и замедлить выздоровление.

Случай значительных травматических по­вреждений шеи

В случае значительных травматических по­вреждений шеи перед началом мануальной те­рапии необходимо оценить следующее: Наличие признаков повреждения головного мозга, включая спутанность сознания или изменения памяти, концентрации, равнове­сия или координации движений. Интенсивность боли, анамнез болевого син­дрома, локализацию боли и подвижность в суставе. Стабильность или нестабильность шейного отдела позвоночника, и наличие глоточных симптомов, указывающих на кровотечение в предпозвоночные ткани шеи. В редких слу­чаях, когда наблюдается резкое ограничение движений и сильная локальная болезнен­ность в области позвоночника, врач должен исключить перелом позвоночника. Больные с расстройствами, связанными с хлыстовой травмой, часто имеют сопутствую­щие повреждения других областей тела. Сим­птомы, связанные с травмой шеи, включают цервикалгию, головную боль, боль в ВНЧС и мышцах, боль в верхних отделах спины и руке. К другим симптомам относятся парестезии, головокружение, тошнота, расплывчатое зре­ние или диплопия, звон в ушах, конъюнкти­вит, затрудненное глотание и фарингит. Хотя возможны и другие причины этих симптомов, специфические миофасциальные триггерные точки могут обусловливать или усугублять тяжесть большинства из перечисленных сим­птомов. Часто имеются сопутствующие по­вреждения грудной, поясничной области, таза и связанной с ними мускулатуры. Кроме того, возможны травмы конечностей. Чаше всего при травмах шеи встречаются ущемление затылочного нерва, способствую­щее цефалгии, и поражение плече­вого сплетения, вызывающее синдром верхней апертуры грудной клетки Реабилитация больного, перенесшего хлысто­вую травму; включает соответствующее лече­ние во время острой фазы и запланированное продолжение лечения после окончания острой фазы. Она также включает выявление и устра­нение поддерживающих факторов, которые продолжают вызывать боли даже спустя много лет. Расслабление укороченных гипертоничных мышц и устранение сопутствующих триггерных точек необходимо выполнить в течение 24—48 ч после хлыстовой травмы. К расслаблению мышечных уплот­нений можно приступать сразу, как только мышцы начинают укорачиваться. В случаях, когда обследование и лечение пациента про­водятся в день происшествия, возможна не­дооценка тяжести травмы. На следующий по­сле травмы день напряжение мышц больного может даже возрасти, а если ему не проводят лечение и в этот день, плотность мышц по­вышается. Врач оценивает тяжесть травмы и определяет, стабильны ли участки поврежде­ния. При наличии вывиха или перелома не-обходимо ограничить движения в области этих травм. Например, у больного с переломом ре­бер лечение области шеи проводить можно, а в области грудного отдела — с осторожностью. Техника снятия мышечно-фаспиачьного на­пряжения и удлинения гипертоничных мышц у больного со свежей травмой существенно отли­чается от той. с помошью которой обычно ле­чат больных с хроническим миофасциальным расстройством. В первую очередь необходимо выбрать метод, не включающий избыточного количества манипуляций с мышцами. Для этой цели вполне полходит применение хладагента и растяжения, благода­ря чему значительно повышается возможность удлинить плотные болезненные мышцы шеи. Процедуру проводят очень осторожно. Растя­жение, в основном, происходит за счет сиды тяжести, что требует лишь слабого давления со стороны врача. Больному объясняют, что мышцы травмированы и большая нагрузка на них пользы не принесет, и что врач попытается вывести мышцы из их укороченного и болез­ненного состояния, но без форсирования дви­жения. Затем больного просят сообщить, когда будет достигнута предельная амплитуда доста­точно расслабленного движения. При каждом растяжении как только больной чувствует зна­чительное усиление боли, он говорит «стоп», и данную процедуру растяжения немедленно прекращают. Проводят растяжение всех мышц, в которых пальпируются мышечные уплотне­ния, даже на участках, где пациент не чувствует боли. Повреждения и гипертонус мышц часто встречаются в следующих областях: После выполнения всех растяжений на ко­роткое время можно наложить согревающий компресс. На следующий день после происше­ствия компресс накладывают не более чем на 5 мин, что достаточно для того, чтобы вызвать только расслабление; одновременно на участ­ках локальной резкой болезненности можно применять лед. Лед накладывают на 10 мин после удаления согревающего компресса. По­сле применения тепла и льда проводится очень осторожный массаж мест прикрепления мышц каждой гипертоничной мышцы. Эта процедура обыч­но выполняется только на первом приеме и занимает достаточно много времени, но, оче­видно, вызывает значительное клиническое улучшение. Самостоятельное лечение мышц. Если больному можно доверить очень осторожное самостоятельное выполнение растяжения травмированных мышц, его обучают этому, и он производит растяжения каждые 1—3 часа, при этом важно не допускать появления боли Растяжения шеи выполняют очень осторожно, исполь­зуя силу тяжести, это достигается опусканием головы и наклоном туловища вперед, свеши­вай ием головы в сторону, а затем поворотом головы по направлению к подмышечной ямке и вновь опусканием ее с сторону и книзу, по направлению к подмышечной ямке. С помо­щью руки можно осторожно усилить растяже­ние. Например, при растяжении задних мышц

Массаж мест прикрепления мышц

Врач производит осторожное воздействие на противоположные концы каждой мышцы, у сухожилий в области их прикрепления. Дав­ление оказывают по направлению к кости и в сторону от брюшка мышцы, что приводит к легкому растяжению мышечных волокон и, соответственно, активации сухожильно­го аппарата Гольджи. Это давление способ­ствует «восстановлению» растянувшегося при травме сухожильного аппарата, и он прекращает запуск защитных механизмов в виде стимулов, повышающих мышечное напряжение. Возможно, что некоторая ком­прессия потенциального места появления триггерных точек помогает предотвратить их формирование. Трудно делать предпо­ложения, когда мы не знаем механизмов, участвующих в формировании триггерных точек. Но этот метод клинически очень эффективен на начальных этапах лечения шеи одну или обе кисти можно положить на затылок и осторожно содействовать движе­нию вперед. Затем, чтобы растянуть верхние пучки правой трапециевидной мышцы, левую кисть можно положить на правую сторону го­ловы, над ухом, и осторожно отводить голо­ больных с травматическими повреждения­ми. Таким способом воздействуют на каж­дую травмированную мышцу. В ряде случаев лечение легко провести во время плавного удлинения мышцы, на­пример верхних пучков трапециевидной мышцы. По мере расслабления мышцы плечо лежащего на спине больного можно осторожно опустить, а голову и шею плавно наклонить в противоположную сторону. Поверхностные околопозвоночные мышцы содержат мышечные тяжи, состоящие из ряда волокон, которые начинаются на раз­ных уровнях и прикрепляются к нескольким остистым отросткам или ребрам на разном расстоянии от их начала. Важно соприка­саться с мышцей в нескольких участках, чтобы воздействовать на точки прикрепле­ния каждой порции этих мышц. от правого плеча. Для растяжения правой мышцы, поднимающей лопатку, голову пово­рачивают по направлению к левой подмышеч­ной ямке, а левую кисть кладут на затылочную область справа и осторожно отводят голову от правого плеча и книзу, по направлению к левой подмышечной области. Больного просят не прикладывать слишком большие усилия и не перерастягивать мышцы, так как иначе их состояние ухудшается. В домашних условиях применяется лед в течение первых 24—48 часов и разрешается лишь короткий горячий душ. В течение следующих нескольких дней реко­мендуют чередование тепла и холода: 10—15 мин — согревающий компресс, 10—15 мин — лед, затем 10—15 мин — компресс. После уменьшения остроты симптомов применяют только тепло. Кроме осторожных растяжений часто начинают выполнять упражнения в исходном положении лежа на мяче с целью снятия напряжения околопоз­воночных мышц и повышения подвижности реберно-позвоночных суставов. При повреж­дении жевательных мышц больной обучается «клещевому» массажному приему этих мышц и проводит его 1—2 раза в день Когда состояние больного улучшается, вводят более сильное растяжение, но больной должен выполнять его без ощущения боли. Хотя можно начать растяже­ния передних мышц шеи, следует продолжатьи растяжения задних мышц шеи. Во время острой фазы, особенно в первые 2—3 недели, абсолютно противопоказаны укрепляющие мышцы виды деятельности и спортивные на­грузки. Позднее нужно оценить тенденцию мышечных уплотнений и боли усиливаться в ходе обычной деятельности. Если у больного наблюдается меньше обострений в ходе повсе­дневной деятельности, он сможет выполнять и более энергичные упражнения. В начале вы­полнения укрепляющих упражнений не нужно заниматься мышцами, имеющими активные триггерные точки, так как это просто усугубит оставшиеся триггерные точки. Если укрепляющие упражнения проводят, когда в тренируемых мышцах все еше наблю­дается выраженная активность триггерных точек, то возможны два исхода: 1) сила мышц повышаться не будет, несмотря на усилия при выполнении упражнений, или 2) сила мышц повысится, но усилится и боль. Поэтому не­обходимо следить за мышцами, в которых со­храняются значимые миофасциальные триг­герные точки, чтобы установить, не усиливает ли новое упражнение болевой синдром. Если это все-таки происходит, то упражнение необходимо модифицировать или прекратить и лечить обострение боли. В начале укрепляющей программы часто хорошо переносится мягкое сопротивление воды в водных упражнениях. На этой стадии нередко хорошо переносятся упражнения для средних и нижних пучков трапециевидных мышц, отведение плеч назад и другая физиче­ская активность для улучшения осанки. Фак­тически, постуральная стабилизирующая гим­настика, проводимая для улучшения осанки в верхних и нижних отделах спины, часто повы­шает эффективность реабилитации.

Общий план лечения мышц.

Хотя лечение, описанное в этой главе, было предложено на основании клинического опыта и согласуется с современным исследованием по преимуще­ствам ранней мобилизации, значимых исследо­ваний для непосредственного подтверждения его преимуществ не проводилось. Лечебный подход основан на предложенной Simons, Tra­vell и Simons гипотезе, заключающейся в том, что причиной появления и сохранения миофасциальных триггерных точек является энергетический кризис, при котором сдавле­ние капилляров обусловливает уменьшение поступления питательных веществ и кислорода в мышцу, что приводит к высвобождению сен­сибилизирующих веществ, активизирующих периферические ноцицепторы и вызывающих боль. Предполагается, что высвобождение из­быточных количеств ацетилхолина иницииру­ет сокращение мышцы. Таким образом, воз­можно, что вероятность дальнейшего развития триггерных точек, увеличения их количества и тяжести проявления боли выше, если уплотне­ния мышцы или триггерные точки возникают вследствие первоначальной травмы и если это снижает местное кровообращение в мышце, следовательно, замедляется восстановление травмированной мышечной ткани. Больному объясняют, что целью лечения в остром периоде является «сдерживание» степе­ни мышечного укорочения и боли, чтобы па­циент был в лучшем состоянии по окончанииострой фазы. Поэтому больному рекомендуют использовать любые другие методы для умень­шения боли, особенно способствующие спокой­ному сну. Хотя в цели этой главы не входит ни обсуждение применения лекарственных средств и пищевых добавок, ни обзор обезболивающих эффектов разных методов физиотерапии, оче­видно, что раннее лечение повреждений мышц и суставов часто уменьшает боль достаточно для удовлетворительного самочувствия пациента, но, тем не менее, этому может способствовать и дополнительная терапия. В острой фазе лечение больного проводится примерно через день. При тяжелых повреждениях вначале требуется еже­дневное лечение. Целью лечения является по­вторное осторожное расслабление мышечных уплотнений и улучшение кровообращения и движений в суставах. Наш опыт свидетельству­ет, что ряд симптомов после хлыстовых травм возникают из-за длительного укорочения и уплотнения мышц. Миорелаксанты и противо­воспалительные препараты не всегда адекватно устраняют мышечное уплотнение. Вместо этого часто происходит прогрессивное укорочение, уплотнение и нарастание болезненности мышц, особенно благодаря появлению дополнитель­ных миофасциальных триггерных точек, и в течение нескольких недель после травмы кли­ническая симптоматика и ограничение движе­ний у больного постепенно нарастают. Поэто­му благодаря систематическому расслаблению мыши и восстановлению их нормальной длины при лечении можно устранить или уменьшить это прогрессирующее осложнение. Частота ле­чебных процедур зависит от того, что требуется для предупреждения ухудшения состояния по­врежденных мышц. После окончания острой фазы травмы частоту лечения нередко можно сократить до 2 раз в неделю. Кроме выше пере­численных методов часто рекомендуют миоте - рапию триггерных точек или нейромышечную терапию, чтобы восстановить нормальный то­нус на всю толщу и всю длину травмированных мышц пассивных растяжешш для лечения миофасциального синдрома можно сочетать ряд технических приемов, чтобы достичь максимального эффекта, и проводить лечение в разных исходных поло­жениях больного. После окончания острой фазы их применяют дифференцированно и более энергично. Поскольку растяжение всегда сопровождается мобилизацией суста­вов, эффективность лечения можно повы­сить, специально проведя пальпацию на предмет суставных блоков и локашзуя про­цедуры растяжения и компрессию триггер­ных точек так, чтобы одновременно улуч­шить функции сустава. Например, сеанс лечения больного с хлыстовой травмой мож­но начать в положении больного сидя.

Если плотный тяж мышцы расслабля­ется недостаточно, применяют метод по-стизометрической релаксации или метод сокращения-расслабления. Например, если передняя порция верхних пучков правой трапециевидной мышцы полностью не расслабляется при пассивном растяжении, даже при дополнении его компрессией, врач максимально возможно отводит голову и стабилизирует голову и надплечье, а сам просит больного осторожно опустить голову к правому плечу, удержать напряжение, мед­ленно досчитав до 4, а затем расслабить и опустить голову к левому плечу. Обычно от­ведение головы и шеи от правого плеча будет больше, и процедуру можно повторить. Для более эффективного устранения глубоких триггерных точек используют и перкуссию. В положении сидя можно растягивать и грудные мышцы, поднимая руки вверх и кзади, поочередно. В этом положении про­изводят также растяжения двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы, плечелучевой мышцы, разгибателей и сгибателей запястья, просто отводя руку назад, растягивая за ло­коть, при этом ладонь обращена вперед или назад, пальцы сжаты в кулак или полностью разогнуты. В положении пациента лежа на боку врач может надавить книзу на верхний отдел надплечья, оказывая специфическую паль­цевую компрессию триггерных точек в лест­ничных, грудино-ключично-сосцевидной, верхних пучках трапециевидной мышцы и в мышце, поднимающей лопатку. Одно­временно это может снять напряжение и увеличить подвижность ключицы, лопатки, плечевой кости и шейных межпозвоночных суставов, и можно специально направить давление на расслабление и мобилизацию известных блокированных суставов.

Сочетание приемов снятия мышечно-фасциального напряжения и мобилизации суставов

В положении больного лежа на животе можно опять надавить на надплечье, чтобы опустить его дальше от головы и шеи. Врач кладет пальцы на переднюю область шеи больного, располагая их на обоих кон­цах лестничных мышц, и растягивает эти мышцы. В этом положении легко опреде­лить костный блок шейного отдела по­звоночника. В этом случае определяется большее выступание костных структур, рас­положенных под мышцей, и большая устой­чивость их к надавливанию в направлении спереди назад. Эти блокированные суставы мобилизуют путем осторожного смешения пальцев спереди назад. Иногда полезно попросить больного слегка опустить подбородок к гру­ди, чтобы снизить постуральную нагрузку на эту область, что облегчит мобилизацию этих суставов. В положении больного лежа на животе тоже возможно давление на тугоподвижные реберно-позвоночные суста­вы с целью увеличения объема движений. В положении пациента лежа на спине можно приподнять шею и произвести одно­временно растяжение и мануальную ком­прессию подзатылочных мышц. Аналогично воздействуют на глубокие околопозвоночные и задние суставные блоки, просто лока­лизуя надавливание и создавая точку опоры на уровне блока. При выполнении любого метода устранения триггерной точки шею и голову отводят от надплечья. Голову пово­рачивают. производят компрессию ремен­ных мышц над блокированными шейными суставами и осторожно качают последние для устранения блока. Если ограничены движения первого ребра, на него мягко на­давливают во время растяжения мышцы, поднимающей лопатку; и верхних пучков трапециевидной мышцы. Кроме того, в этом положении можно мобилизовать разгибательные под­вывихи В случае тяжелого повреждения мышц шеи или спины в первые несколько сеансов не вы­полняют быстрых движений костной высоко­скоростной манипуляции на позвоночнике. По мере снижения мышечного гипертонуса и увеличения объема движений иногда становится очевидным, что характер­ной чертой сохраняющегося болевого син­дрома и ограничения движений является ло­кальная болезненность суставов, в том числе межпозвоночных. Врач определяет, может ли больной перенести быстрые мягкие приемы, входящие в костные коррекции, но решающим фактором является мне­ние больного. После описания предстоящих приемов больной может сказать: «Мне ка­жется, я еще не готов к этому». Часто, еше до того как врач поднимает этот вопрос, больные говорят: «Похоже, мне нужен массаж спины, чтобы мне стало лучше». После проведения приемов, направленных на снятие мышечно­го гипертонуса, и наложения согревающего компресса ткани находятся в относительно расслабленном со­стоянии и можно успешно выполнить приемы с очень малым раздражением и малой амплитудой.

Ротационные силы

Ротационные силы можно также свести к минимуму путем воздействия на ограничения ротации в положении, в которое помещена шея до оказания толчка снаружи внутрь. На­пример, если тело позвонка Сш ротировано влево, голову и шею можно повернуть вправо, таким образом приводя остистый отросток обратно к центру. Затем на левый межпозвоночный сустав Сш можно осторожно произвести точный толчок снару­жи внутрь. Этот прием называется боковым толчком, но если при установке положения перед толчком имеется ротационный ком­понент. Когда выполняют костные приемы, рефлекторное снижение местного мышечного тонуса проис­ходит в течение секунд, поэтому эффективное лечение подвывихов позвонков способству­ет дальнейшему расслаблению мышечных уплотнений. Целями этого лечения являются восстановление нормального объема движений в суставе и функции мышц и ускорение выздоровления. Когда существует вероятность поврежде­ния межпозвоночных суставов, а также при наличии латеральной грьгжи диска, а не ком­прессии спинного мозга, соответствующим и эффективным методом лечения является кост­ная манипуляция, а приемы снятия мышечно­фасциального напряжения позволяют доста­точно снизить мышечный гипертонус, чтобы для проведения этих коррекций требовалась малая сила толчка. В таких случаях противо­показано применение ротационных сил, что­бы свести к минимуму вероятность еще боль­шего повреждения травмированных тканей. Кроме того, необходимо наблюдать за дина­микой пациента, чтобы не пропустить про­грессирование неврологической симптома­тики или скорее усиление, а не уменьшение, боли, связанной с межпозвоночным суставом. Другие методы лечения, включая остеопати­ческие мышечно-суставно-энергетические техники, очень эффективны и лучше перено­сятся некоторыми больными, тогда как другие пациенты лучше переносят костную манипуляцию. Очевидно, что при неэффективности миофасциального и суставного подхода к лечению больных тре­буются другие виды вмешательств. В случае повреждения межпозвоночного сустава укоро­чение ременных мышц, огибающих межпоз­воночные суставы, может увеличивать давле­ние на суставные поверхности, поэтому важно удлинить ременную мышцу, а также улучшить подвижность сустава. При лечении патоло­гии диска или нервного корешка особое вни­мание нужно уделять тем мышцам, которые осуществляют компрессию по оси шейного отдела позвоночника. Поскольку лестничные мышцы, и мышцы, поднимающие лопатки, лежат в плоскости, близкой к вертикальной, они могут вызывать сжимающие силы, проходящие через пораженные шейные позвоночные сегменты. Попытки расслабить эти мышцы будут безу­спешны, если раздражение нервного корешка достаточно сильное, чтобы вновь быстро вы­звать мышечное укорочение. В этих обстоя­тельствах методы мануальной терапии часто сочетают с инъекциями в триггерные точки или с методом «сухой иглы». Если для репарации нервного корешка этого недостаточно, выполняется эпидуральная инъекция. Ког­да миофасциальное лечение начинают после эпидуратьной блокады, оно часто бывает эффективным, приводя к значительному умень­шению мышечной и суставной дисфункции и снижению компрессионных сил. воздействую­щих на нервный корешок. Хотя анестезиологи часто рекомендуют серию из трех эпидуратьных инъекций, редко требуется более одной, так как вероятность рецидива боли после уменьшения компрессионных сил с помошью миофасциального и суставного лечения гораз­до ниже. Это пример увеличения эффективности благодаря комплексному командному подходу к лечению болевого синдрома.

Лечение в хронических случаях и реабилитация

Одна из основных задач врача — успешно провести реабилитацию, чтобы восстановить нормальную биомеханику' суставов и мышц и, соответственно, уменьшить хронические жа­лобы, связанные с травмой шеи. Часто бывает, что на начальных этапах реабилитации лече­ние прогрессирует быстрыми темпами, а на поздних этапах видимый прогресс отсутствует. Больной продолжает испытывать дискомфорт, а в ходе повседневной деятельности возможны обострения симптоматики. Конечно, нужно приложить все усилия для исключения более тяжелых осложнений и для выбора других методов лечения в случае расстройств, препятствующих дальнейше­му улучшению состояния больного. Если эти расстройства не препятствуют прогрессу со­стояния больного, тогда врачу нужно внима­тельно пересмотреть мышечную и суставную дисфункцию и распланировать методы про­ведения реабилитации больного. Кроме того, на данном этапе важно выявить и устранить провоцирующие факторы, вызывающие обо­стрения состояния пациента. Другой сложной задачей является лечение пациентов, перенесших несколько лет на­зад хлыстовую травму, у которых сохраняют­ся боли и другие симптомы. У этих больных могут быть недерматомные картины боли и онемения в конечностях, а также головокру­жение, головные боли, звон в ушах, боль и тугоподвижность шеи. Их лечение у других врачей часто бывает неэффективным, так как стандартные методы визуализации не выявля­ют патологическое состояние, вызывающее их симптоматику. Миофасциальный подход по­зволяет определить, являются ли миофасци­альные триггерные точки основной причиной каждого из этих хронических симптомов. Расстройства, связанные с хлыстовой травмой, не ограничиваются областью шеи, а могут поражать весь организм. Кроме шеи часто страдают грудной и поясничный от­делы позвоночника, таз, конечности, мно­жество мышц и мышечных групп, головной мозг, вестибулярная функция, слух, зрение; кроме того, хроническая боль может нарушать гормональную функцию. Часто встречается и поражение челюсти. Поражается нервная си­стема, и многие пострадавшие в автоавариях страдают посггравматическим стрессовым расстройством и депрессией. Любой случай длительного миофасциального поражения неизменно сопровождается суставной дисфункцией — комплексом СД, который необходимо полностью обследовать и лечить. Один из способов сочетания методов снятия мышечно-фасциального гипертонуса и лече­ния суставов описывается в практических рекомендациях 3-5. Если комплексная миофасциальная или инъекционная терапия триггерных точек и ле­чение подвывихов или суставной дисфункции в течение 3 мес. не приводят к улучшению состо­яния мышц, вероятно, имеется ущемление не­рва или поражение межпозвоночных суставов. Кроме того, возможны артрозные изменения вследствие перенесенных травм шеи или старе­ния. Больного обследуют с помощью методов визуализации и направляют на консультацию к неврологу, ортопеду или анестезиологу. Эпидуральная блокада, блокада межпозво­ночных суставов, селективные блокады нерв­ных корешков и др. повышают эффективность лечения больных с хлыстовыми травмами, но у пациентов могут быть резидуальные триг­герные точки и СД или подвывихи, которые тоже необходимо диагностировать до лечения хлыстовой травмы. Сочетание воздействия на миофасциальную и суставную дисфункцию с этими процедурами повышает эффективность лечения хронической боли и сводят к миниму­му необходимость повторных процедур.

Лечение миофасциального пораже­ния

При лечении миофасциального пораже­ния, обусловленного хлыстовой травмой, рекомендуется полностью расслабить ременные мышцы. Глубокие триггерные точки в этих мышцах часто не пальпиру­ются в положении больного на спине с вы­прямленной головой. Но как только голову лежащего на спине больного поворачива­ют до предельно возможной амплитуды в шейном отделе позвоночника, начинают пальпироваться плотные ременные мышцы на заднелатеральной поверхности шеи, где они пересекают каждый шейный межпозвоночный, или дугоотростчатый, сустав. Также ограничена подвижность сустава, и хотя возможен действительный блок суста­ва, тугоподвижность и ощущаемое сопро­тивление могут быть вызваны просто фик­сацией сустава ременной мышцей. После расслабления ременной мышцы повторно определяют подвижность сустава. По мере улучшения состояния больного плотны­ми и болезненными при пальпации будут только определенные порции ременной мышцы шеи. Пальпация проводится следующим об­разом: указательный или средний палец за­гибают в виде крючка и выполняют вибра­цию мышцы, одновременно определяя ее смещаемость и подвижность в подлежащем суставе При уплотнении мышечных волокон возникает ощущение, как будто пальцы не могут «проникнуть» в область сустава. Это воспринимается так. словно несколько суставов двигаются бло­ком и невозможно пропальпировать каж­дый позвонок, поднимающийся, смещаю­щийся вперед и слегка вращающийся на межпозвоночном суставе относительно ни­жележащего позвонка. После установления локализации плот­ных тяжей в ременной мышце для их рас­слабления применяют множество методов, в том числе устранение триггерных точек путем компрессии, перкуссию, массаж в направлении поперек мышечных волокон и др. Если приемы мануальной терапии не приводят к полному расслаблению этих плотных тяжей, выполняют инъекции в триггерную точ­ку или используют метод «сухой иглы». Но плотные тяжи могут быть не замечены, если больном}7 не придадут соответствующее положение, вызывающее частичное рас­тяжение мышечных волокон. Кроме того, пациенту можно дать команду выполнять растяжения путем поворотов головы, а контралатеральной рукой захватить блоки­рованные участки, помогая таким образом расслабить мышцы. После устранения глубоких триггерных точек ременной мышцы и удлинения плот­ных тяжей амплитуда ротации в шейном отделе позвоночника обычно увеличива­ется. Когда ременная мышца расслаблена, межпозвоночные суттавы скользят вперед, а не фиксируется сзади плотными мышеч­ными тяжами: это ощущается так. будто шея стала легче двигаться. Таким образом, процедура способствует восстановлению более правильного шейного лордоза. После выполнения снятия мышечного напря­жения реже возникают инциденты, вызы­вающие тутоподвижность шеи при малом раздражителе, например «сон в неправиль­ном положении», тутоподвижность после вождения автомобиля или после других, не требующих усилий видов деятельно­сти. Поэтому эта процедура является важ­ной частью восстановления функции шеи. благодаря которой больной станет меньше нуждаться в лечении и вмешательстве в бу­дущем. Как правило, когда в ременных мыш­цах остаются только глубокие триггерные точки, у многих больных не бывает жалоб на боли в шее. Врач может выявить плот­ные болезненные ременные мышцы и по­казать больному, что по-прежнему остается хроническое миофасциальное поражение, которое нарушает функцию сустава и слу7- жит основанием хля продолжения лечения с целью профштактики обострений; позже больной может сказать, что «после хлы­стовой травмы шея никогда не была такой прежней». Выбор остается за больным, обычно курс воздействия на эти последние триггерные точки и их устранение занимает 2-6 нед. и приводит к улучшению функции суставов и мышц, после чего можно завер­шить лечение сопровождается выделением газа в межсустав­ную щель, где вследствие манипуляции об­разуется вакуум, что вызывает появление ти­пичного шелкаюшего звука. При этом после манипуляции на шейном отделе позвоночни­ка наблюдается незамедлительное уменьше­ние болезненности в суставе и гипертонуса околопозвоночных мышц. Хотя эта манипуля­ция является наиболее широко используемым мануальными терапевтами и, вероятно, наи­более полно изученным приемом, существу­ют и другие технические приемы, например активаторный метод и метод позиционного расслабления, также применяемые мануаль­ными терапевтами и не включающие удар­ной техники. Для восстановле­ния нормальной подвижности позвоночника остеопаты чаше всего используют мышечно­энергетические техники, которые подробно описаны по отношению к ктиническому при­меру 3-2. Мы вдаемся в детали, чтобы врач при пальпации мог оценить имеющиеся блоки суставов и изменения их подвижности благо­даря применению мышечно-энергетических техник. Мы не даем подробного описания приемов манипуляции на шейном отделе по­звоночника, выполняемых мануальными те­рапевтами, так как они настолько сложны, что нет смысла обучаться им ни в этом формате, ни на коротких курсах. Но в руках опытных мануальных терапевтов эти методы обычно безопасны и эффективны Кроме того, при сочетании с приемами снятия мио­фасциального гипертонуса манипуляции на шейном отделе позвоночника могут быть мяг­че, с меньшим толчком или ударом, необходи­мым для достижения желаемых результатов. Если врач научится учитывать наличие и важ­ность суставных блоков у пациентов с хрони­ческим болевым синдромом после хлыстовой травмы, он сможет правильно направить их к врачу, имеющему опыт в разных способах вос­становления подвижности в суставе, как часть комплексного плана лечения для воздействия на причины дисфункции и боли.

Лечение мышц и суставов при завершении реабилитации

Клинический опыт показывает, что успешному завершению реабилитации паци­ента после повреждения мягких тканей шеи могут препятствовать три основных мышеч­ных фактора: Положение головы и шеи, так как на него влияет положение надплечий. Когда надплечья сведены вперед, обязательно смещаются впе­ред и голова, и шея, вследствие чего на верхние пучки трапециевидной мышцы и мышцу, под­нимающую лопатку, приходится чрезмерная гравитационная нагрузка в ходе повседневной деятельности. Удерживать надплечье впереди могут укороченные грудные мышцы или, из­редка, клювовидно-плечевая мышца. Кроме того, ряд больных страдают заболеванием, ко­торое можно было бы назвать «синдромом лопатки в подмышечной ямке». Лопатка бывает близко прижата к подмышечной ямке укоро­ченной подлопаточной или передней зубчатой мышцей отсутствии беспрепятственного смешения лопатки по направлению к позво­ночнику нужно расслабить эти мышцы, чтобы улучшить осанку и восстановить нормальную функцию мышц и суставов в шейно-грудном переходе. Иногда можно добиться удовлет­ворительного эффекта в снятии гипертонуса мышц, расположенных в области груди и над лопаткой, но при этом сохраняется слабость или угнетение функции средних и нижних пучков трапециевидной мышцы Следо­вательно, в процессе повседневной деятель­ности мышцы, тянущие плечи вверх и вперед, вероятно, продолжают преобладать над мыш­цами, удерживающими плечи внизу и сзади. Удивительно, какой быстрый прогресс наблю­дается у некоторых больных при выполнении ими упражнения с сопротивлением, направ­ленного на усиление средних и нижних пучков трапециевидных мышц. Но нужно тщательно разработать схему упражнений, чтобы не до­пустить укорочения грудных мышц и верхних пучков трапециевидной мышцы, так как это только удлинит реабилитацию больного и за­медлит выздоровление. Подробнее методы снятия блока плечевого сустава и лечения су­ставной и мышечной дисфункции в плечевом поясе обсуждаются На наклон головы и плеч кпереди также влияет наличие плотных тяжей в прямой мыш­це живота. Латентные триггерные точки мышц живота могут опускать грудную клетку и нару­шать осанку, но это легко упустить из вида, так как врач озабочен хронической цервикалгией, а стойкой боли в спине, типично вызываемой активными триггерными точками живота, мо­жет не быть. Укорочение глубоких ременных мышц и на­рушение биомеханики шейных межпозвоночных суставов. Хотя у пациентов может наблюдать­ся хороший прогресс в реабилитации, ротация в шейном отделе позвоночника может быть восстановлена не полностью, и у больных по-прежнему возникают легкие обострения патологии шеи при активности или во время сна. Хотя при пальпации в нейтральном по­ложении больного все мышцы шеи достаточно расслаблены, при ее ротации определяется напряжение заднебоковых от­делов и возможны пальпация и лечение триг­герных точек в глубоких мышцах, которые проходят над межпозвоночными, или дуго - отростчатыми, суставами. Для восстановления ротации в полном объеме нередко требуется также воздействие на передние мышцы шеи, включая грудино-ключично-сосцевидную и лестничные, а также на более поверхностные задние мышцы шеи. Однако для опытного врача не представляет сложности пропальпи - ровать триггерные точки в этих мышцах, тог­да как триггерные точки в глубоких ременных мышцах легко не заметить, хотя именно они имеют первостепенное значение. Несмотря на то, что лестничные мышцы мало или вообще не участвуют в ротации, их значительное уко­рочение является важным фактором в накло­ненном положении шеи и головы кпереди, что характерно для пациентов с хронической мио­фасциальной болью после хлыстовых травм. Размах вращения шеи, фиксированной в поло­жении сгибания, ниже, чем шеи, находящейся в анатомически более правильном или верти­кальном положении. Следовательно, нужно воздействовать и на укороченные лестничные мышцы, так как передние мышцы шеи счита­ются мышцами, отвечающими за выпрямле­ние нормального шейного лордоза Один из способов оценки объема дви­жений в шее и сравнительного определения расслабления конкретных мышц — макси­мально возможно сместить шею в одном на­правлении и пальпировать, какие конкретно мышцы ограничивают дальнейшее движение в этом направлении. Если мышца участвует в ограничении движения, то в конце движения наблюдается ее напряжение. Если в этот мо­мент мышца несколько расслаблена, она не может быть ограничивающим фактором. И опять же, снятие напряжения глубокой ремен­ной мышцы, по-видимому, очень важно для восстановления нормальных подвижности и объема движений в суставе после хлыстовой травмы. Это верно даже в случае хронических остаточных явлений после хлыстовой травмы, произошедшей за годы или даже десятиле­тия до момента настоящего лечения. На этой стадии реабилитации для достижения нор-мальной функции суставов и мышц, наряду с расслаблением ременной мышцы, важно и проведение манипуляции или процедур моби­лизации для шейнььх межпозвоночных суста­вов.

Сохраняющаяся дисфункция ВНЧС, под­держивающая суставную и мышечную дисфунк­цию шеи

При первом осмотре больного вско­ре после травмы может не отмечаться явного повреждения жевательных мышц. Но реко­мендуется время от времени проверять функ­цию мышц и суставов в области челюсти, так как вероятна отсроченная дисфункция. Часто единственными жалобами, возникающими у пациентов из-за нарушений в ВНЧС и связан­ных с ними мышцах, являются головные боли и боль в шее — те же симптомы, которые мо­гут вызываться миофасциальной и суставной дисфункцией шеи. В случае миофасциаль­ной дисфункции области ВНЧС, с суставной дисфункцией или без нее, триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце, мышце, поднимающей лопатку, верхних пуч­ках трапециевидной мышцы и подзатылочных мышцах могут непрерывно рецидивировать, несмотря на адекватное в остальном лечение. Соответствующее лечение дисфункции ВНЧС значительно улучшает функцию мышц и су­ставов шеи, благодаря чему реабилитация этой области становится гораздо более эффектив­ной. Эти три момента являются самыми важ­ными для достижения успешных результатов реабилитации мышц и суставов. Благода­ря диагностике и лечению этих дисфункций можно миновать стадию отсутствия видимого прогресса и добиться достаточно эффектив­ной реабилитации больного. Эти три фактора начинают действовать в течение курса реаби­литации, и чем успешнее на них воздействуют, тем менее вероятно, что у больного наступит фаза отсутствия видимого прогресса с неприемлемым уровнем сохраняющейся боли. Ча­сто эти три фактора продолжают действовать спустя годы и даже десятилетия после началь­ной хлыстовой травмы. У больных, чья шея «никогда не была такой прежней» в течение нескольких лет после травмы, диагностика и лечение этих трех факторов часто приводят к значительно лучшему уровню реабилитации, когда они могут гораздо легче лечить повтор­ные обострения путем самостоятельных заня­тий лечебной гимнастикой и методов самоле­чения. Если мануальная терапия не привела к вос­становлению нормальной функции суставов и мышц шеи и больной продолжает страдать от боли, связанной с патологией в области шеи применяются диагностические исследования с аналгезируюшей блокадой межпозвоночных суставов, дающие хорошие клинические результаты Провоиирующие факторы. Важную роль в про­вокации обострения и поддержании хрони­ческого болевого синдрома после хлыстовых травм играют и другие факторы: эмоциональ­ный стресс, повторные статические напря­жения на рабочем месте, положение во вре­мя сна, гормональные факторы, аллергия и ее влияние на активность триггерных точек, состояние питания. Эти и другие факторы очень подробно обсуждаются Simons, Travell и Simons Восстановление нормальной функции суставов и мышц значительно облег­чает диагностический процесс, направленный на выявление провоцирующих факторов. Если пациент испытывает постоянные боли, трудно понять, на какие факторы нужно воздейство­вать. Но когда лечебные приемы воздейству­ют на функцию мышц и суставов и вызывают значительное облегчение, клинические проявления у больного варьируют, и врач может помочь ему установить точную причину изменения или усугубления симптомов. Реци­дивируют ли боли в шее и голове каждый раз, когда больной сталкивается со стрессовыми затруднениями на работе или дома? Усилива­ется ли боль, когда у больного наблюдаются другие симптомы аллергии? Усиливается ли боль при повышенном приеме больным ко­феина или сахара? Здесь на пациента ложится дополнительная ответственность за ход реа­билитации путем повышения самосознания и выполнения рекомендаций, чтобы справиться с обострениями. Кроме того, в подобных слу­чаях полезно работать с междисциплинарной группой врачей, которые помогут оценить биопсихосоциальные факторы, замедляющие или осложняющие реабилитацию.

Лечебная гимнастика на позднем этапе реабили­тации пациента

Гимнастика на поздних этапах реабилитации предназначена для воздействия на конкретные оставшиеся области суставной и мышечной дисфункции. Ранее при реабили­тации улучшения достигали с помощью общих растяжений шеи и надплечий; на более позд­них этапах врач выясняет, какие конкретные мышцы или порции мышц остались укоро­ченными и воздействуют ли растяжения боль­ного на эти мышцы. Врач должен проверить точный угол растяжения, применяемого при растяжении каждой из мышц шеи. Нередко он обнаруживает, что больной растягивает отделы грудной мышцы, которые уже удлинились, но не растягивает специально участки, оставшие­ся укороченными. Врач может придать боль­ному надлежащее положение и специально растянуть оставшуюся порцию мышц, чтобы больной понял, что надо чувствовать во время растяжений. На рисунке 3-10 приведен пример локального растяжения. Ключом к эффектив­ности растяжения на поздних этапах реабили­тации является специфичность. Неважно, на­сколько хорошо больной выполнял растяжки 2 мес. назад, обязательно нужно повторно и внимательно анализировать растяжения, что­бы установить, как достичь необходимого рас­слабления мышц.

Также на этой стадии больному полезно выполнять постуральные упражнения и уси­лить активность аэробной нагрузки Однако необходимость в проведении укрепляющих упражнений шеи не подтверждена. Клинический опыт показывает, что укрепляющие упражнения, выполняемые шейными мышцами, вызывают обострение у некоторых больных, даже у тех, чья реабилита­ция почти полностью завершена. Следователь­но, врач должен внимательно оценивать, мож­но ли удовлетворительно добиться желаемой силы мышц шеи с помошью растягивающих мероприятий, которые приводят к большей сократительной функции благодаря удлине­нию мышцы. Укрепляющие упражнения для постуральных мышц спины и надплечий часто дают хороший эффект и способствуют снижению хронического напряжения мышц шеи Эффективное раннее лечение больных с РСХТ для снижения гипертонуса мышц, опреде­ленно, уменьшает выраженность миофасци­альной дисфункции позже в ходе лечения, а также значительно сокращает продолжительность самой реабилитации. Осторожное вос­становление нормальной функции мышц и суставов начинают сразу после травмы, как только больной сможет переносить лечение, предпочтительно в течение первых 48 часов после происшествия. Конечно, чтобы уста­новить действительное ускорение периода реабилитации, нужно провести тщательно спланированные сравнительные испытания лечения, но большинство врачей не могут не отметить внезапного и значительного повы­шения способности лечить больных с РСХТ в более короткие периоды, после приобретения ими навыков лечения миофасциальной боли и дисфункции. Врачи, применяющие эти ме­тоды лечения, убеждаются, что добиваются лучшего уровня реабилитации и более полно­го восстановления у больных с сочетанными травмами. Для эффективного завершения реабилита­ции и эффективного лечения больных, предъ­являющих жалобы, связанные с патологией шеи, на протяжении нескольких лет после начальной травмы, требуется возрастающая специфичность в диагностике, лечении и восстановлении нормальной картины функции суставов и мышц. Кроме того, воздействие на мышечную и суставную дисфункцию может помочь выявить другую патологию, сопровождающуюся болевым синдромом и осложняю­щую реабилитацию, и назначить соответ­ствующее лечение. Лечение этих заболеваний чаше приводит к успешному устранению хро­нического болевого синдрома, если одновре­менно оказывать воздействие на мышечную и суставную дисфункцию. Специфичность требуется также для выявления провоцирую­щих факторов и воздействия на них. Как пра­вило, внимательный миофасциальный подход вместе с эффективным лечением суставной дисфункции значительно уменьшает боли у пациента, повышает выносливость при повсе­дневной деятельности и снижает частоту обо­стрений. Хотя приведенные в этой главе рекомен­дации по лечению являются результатом кли­нического опыта и усовершенствования кли­нических методов, проводившихся в течение многих лет, авторы надеются, что схемы лече­ния, описанные и для острых, и хронических РСХТ, станут объектом дальнейших исследо­ваний.

Улучшение функции плечевого сустава и уменьшению боли

Каждый сеанс лечения приводил к по­степенному улучшению функции плечевого сустава и уменьшению боли. Однако между сеансами боль усиливалась, а подвижность уменьшалась, несмотря на то, что пациент выполнял осторожные растяжения и лежал на теннисном мяче с целью увеличения подвижности реберно-позвоночных суста­вов в межлопаточной области. На 3-м сеан­се проведена коррекция плеча с помощью мягкого, но болезненного приема — пер­куссии. Рецидива потери «игры плечевого сустава» не наблюдалось. Перкуссионный технический прием, проводимый с помо­шью неврологического молоточка, был осо­бенно эффективен в устранении триггерных точек грудной и передней зубчатой мышц. До перерыва в лечении сгибание восстанов­лено до 130°, наружная ротация — до 25°, и полностью восстановлена внутренняя рота­ция. По-прежнему сохранялась дисфункция лопатки, очевидно, вследствие укорочения подлопаточной мышцы. При дисфункции лопатки подлопаточная мышца способна смешать плечевую кость кверху в капсулу плечевого сустава, таким образом способ­ствуя боли в переднем отделе плечевого су­става при сгибании плеча. Методы лечения подлопаточной мышцы, применявшиеся до этого момента, включали вытягивание руки больного для мобилизации лопатки, но эти приемы снятия гипертонуса не привели к достаточному расслаблению подлопаточной мышцы, чтобы значимо повлиять на под­вижность лопатки. Пока функция лопатки была нарушена, прогресс также замедляла утрата подвижности между сеансами лече­ния. Во время 2-недельного перерыва в ле­чении. несмотря на самостоятельное ле­чение пациента, наружная ротация у А. Ф. уменьшилась до 15°, а сгибание — до 100°. Состояние особенно ухудшалось при рабо­те за компьютером и вождении автомобиля, и больному приходилось растягиваться и после этих видов деятельности. При возобновлении лечения для расслабления подлопаточной мышцы приме­нялся перкуссионный метод. В положении больного лежа на боку7 производилась пер­куссия сухожилия подлопаточной мышцы на участке, где оно проходит через подмы - шечнуло ямку. По мере расслабления под­лопаточной мышцы лопатку постепенно мобилизовали от плечевой кости по направ­лению к позвоночнику. После расслабления подлопаточной мышцы и мобилизации ло­патки отмечено значительное увеличение краниально-каудального смешения плече­вой кости, амплитуды сгибания и наруж­ной ротации. В течение этого курса лечения пассивное сгибание увеличилось со 100° до 180° и полностью восстановлена наружная ротация с дискомфортом, но минималь­ной болью. С этого момента прекратилось уменьшение объема движения между сеан­сами лечения. В последующем лечение было направ­лено на другие цели, так как изменились локализация боли и картина блокировки сустава. А. Ф. теперь жаловался на боли в плечевом суставе по ночам, иррадиируюшие в руку, латеральный надмышелок и. иногда, в запястье. Это характерная карти­на отраженной боли из надостной мышцы Поэтому лечение было направлено на снятие гипертонуса этой мышцы и устранение оставшихся триггерных точек в дельто­видной. малой и большой круглых мышцах. На уровнях Thvn, ThNlu и ThLX выявлены от­сутствие подвижности лопатки и снижение амплитуды разгибания и наклона в сторону. Эти блоки устранены с помощью лечебно­го приема в положении больного лежа на животе, а также с помощью мобилизации. Блоки суставов в этой области могли быть вызваны компенсацией прежнего положе­ния лопатки. Стабилизирующая фаза лечения А. Ф. включала мероприятия, направленные на устранение слабости мышц. Исследо­вание мышц с сопротивлением показало слабость средней и передней частей дель­товидной мышцы и надостной мышцы, а также ромбовидной мышцы и средних и нижних пучков трапециевидной мышцы. Первые три мышечные группы активно участвовали в миофасциальном синдро­ме, поэтому гимнастика фокусировалась на упражнениях для растяжения с целью продолжения удлинения мышц и, следо­вательно, восстановления их нормальной силы. Слабость остальных трех мышц, по - видимому, была обусловлена их длитель­ным нахождением в растянутом состоянии из-за смещения лопатки и плеча кпереди. Назначена осторожная тренировка этих мышц с сопротивлением, выполняемая в среднем объеме мышечной активности с помошью эластичных лент Для профилактики реак­тивации триггерных точек больному реко­мендовано растяжение мышц до и после этих упражнений. Кроме того, для стиму­ляции нормальной функции к каждой из этих мышц применялись стимулирующие приемы, включая воздействие на нейро - лимфатические точки и массаж мест при­крепления мышц После стабилизирующей фазы реабилита­ции А. Ф. возобновил обычную энергичную деятельность, включая падения на левое плечо с лыж; обострений не наблюдалось.

Хронический синдром «замороженного плеча»

Е. С., 56 лет, коренная американка, стра­дающая ожирением и получающая меди­каментозное лечение по поводу сахарного диабета и патологии шитовидной железы, обратилась за помошью в связи с хрониче­ским синдромом «замороженного плеча». За 18 лет до этого она повредила правую руку во время ссоры, и эта рука, по ее сло­вам, с тех пор была не в порядке. Рука была основным источником боли в течение по­следних 5 лет, а с 1989 г. она уже не могла нормально двигать ею. Больная осмотрена в Индейском центре здоровья, где ей поставлен диагноз «артрит плечевого сустава» и назначено лечение анальгетиками. Ей также проводился курс иглорефлексотерапии, но болевой синдром сохранялся. Рентгенограммы, произведен­ные в 1987 и 1989 гг., показали прогресси­рование дегенеративных изменений в пле­чевом суставе. Основная боль и болезненность локализова­лись в передней области плеча и поддельто - видной сумке, а также по передней и задней поверхностям дельтовидной мышцы. Паци­ентка также предъявляла жалобы на боль, иррадиирующую в руку, с участками болез­ненности при пальпации руки сразу прок - симальнее и дистальнее локтевого сустава и по лучевой стороне лучезапястного сустава. Она старалась держать руку, согнутую в лок­тевом суставе, прижатой к туловищу. За исключением небольшого обострения боли в плече, вызванного замешиванием те­ста. у больной наблюдался постоянный про­гресс. После 10 сеансов и до расслабления подлопаточной мышцы она добилась сгиба­ния в плечевом суставе на 150°. аналогичной амплитуды отведения и нормальной ампли­туды внутренней ротации, хотя наружной ротации по-прежнему не было. Во время следующего сеанса в лечение включили пер­куссионное расслабление похюпаточной мышцы и мобилизацию лопатки к позво­ночнику. после чего сгибание и отведение возросли до 180°. а наружная ротация увели­чилась с 0° до 35°. По окончании лечения и самостоятельных растяжений наружная ро­тация у больной восстановилась до 45°. Во время осмотра Е. С. спустя несколько ме­сяцев в связи с жалобами на боли в поясни­це ухудшения функции правого плечевого сустава не наблюдалось и суставной дисфункции у футболиста развилась очень быстро, после сравнительно небольшой травмы. До этого у пациента не от­мечалось поражения этих мышц и суставов; однако организм, очевидно, отреагировал на малую травму путем подвывиха в тех же сустав­ных областях и путем миофасциального пора­жения той же группы мыши, что и у больных с гораздо более тяжелыми растяжениями или хроническим синдромом «замороженного пле­ча». Интересным предметом для дальнейшего исследования является выяс­нение того, как организм индуцирует такие из­менения и последовательность реакции мышц и суставов. Simons, Travell и Simons отметшш сходные картины, которые, по-видимому; воз­никали скорее вследствие чрезмерной дли­тельной деятельности, а не прямой травмы, вызывающей миофасциальное расстройство, которое прогрессировало в синдром «заморо­женного плеча» Второй случай показывает последователь­ность лечения у лиц с более травматичным по­вреждением и необходимость модифицировать лечение и самостоятельную гимнастику при из­менении клинической картины. Клинические примеры 4-2 и 4-3 также демонстрируют важ­ность расслабления мощной подлопаточной мышцы и устранения ограничений подвижно­сти лопатки. Значительное увеличение объема движений в плечевом суставе после примене­ния этих технических приемов свидетельству­ет о важной роли укороченной подлопаточной мышцы в нарушении функции плечевого су­става и синдроме «компрессии сустава», во­влеченном в синдром «замороженного плеча». Лечение более эффективно и гораздо менее бо­лезненно для пациента, если врач лечит сустав­ные нарушения и миофасциальную дисфунк­цию, а не пытается насильственно увеличить объем движений плеча. Врач убедится, что воз­действие на соответствующие миофасциальные блоки приведет к увеличению подвижности. После устранения одной области триггерных точек исследуют пассивные движения плеча, а остающиеся мышечные тяжи, вызывающие ограничение движения, можно пропальпировать и последовательно лечить, слой за слоем, до полного восстановления подвижности. Третий случай иллюстрирует факт, что даже хроническую дисфункцию плечевого суста­ва, с артритом и выраженным ограничением подвижности, можно эффективно лечить как миофасциальное расстройство. Спайки или со­кращенная капсула явно не ограничивали про­гресс. У больной восстановлена нормальная подвижность и устранены боли, несмотря на применение лишь малоболезненных методов лечения и отсутствие попыток насильственного увеличения ограниченной подвижности.

Боль и болезненность

Во всех трех случаях боль и болезненность в значительной степени объяснялись отражен­ной болью из миофасциальных триггерных точек или эффектом компрессионных сил, возникающих вследствие укорочения мышц и суставной дисфункции. Примечательно, что после острой стадии этого заболевания выра­женность болевого синдрома можно эффек­тивно и быстро снизить С ПОМОЩЬЮ только что обсужденных приемов снятия мышечно­го напряжения. Важно выявить и лечить все мышцы, содержащие активные триггерные точки, способные вызывать отраженные боли и болезненность вовлеченных тканей. При­менение описанных технических приемов не приводит к быстрому купированию истинно­го воспаления, но «псевдовоспаление» уменьшается на каждом этапе снятия миофасциального гипер­тонуса и суставных блоков. Снятие мышечно­фасциального напряжения и мобилизация/ манипуляция суставов стали важной частью диагностического процесса, позволяющей отличить истинное воспаление от псевдово­спаления. Проведя дифференциальную диа­гностику, врач может определить, какой объем лечебных процедур и самостоятельного лече­ния нужно уделить лечению воспалительной реакции и какой — лечению суставных и мышечных расстройств. Причиной дисфункции плечевого сустава и синдрома «замороженного плеча» может быть любой из следующих факторов: Аномальная биомеханика, связанная с болью, ограничением движения и слабостью у больного с эндопротезом плечевого суетава, идентична аномальной механике у боль­ных с типичным синдромом «замороженного плеча». Сокращенная капсула не может быть основным патологическим состоянием, так как капсула удаляется в ходе операции. У этих больных очень эффективно лечение внекапсульных факторов, как описано в этой главе. Кроме того, некоторые аспекты дисфунк­ции плечевого сустава могут возникать вслед­ствие хлыстовой травмы при автоаварии, даже при отсутствии прямого удара в область пле­чевого сустава. В таких случа­ях восстановление нормальной биомеханики и положения плечевого сустава часто быва­ет крайне важным для снижения нагрузки на шейный отдел позвоночника и мускулатуру, что предоставляет возможность удовлетвори­тельного протекания реабилитационной про­граммы при патологии позвоночника. Кроме того, дисфункция плечевого сустава и син­дром «замороженного плеча» могут возникать вследствие неидентифицируемых причин. Больного необходимо внимательно обследо­вать с целью выявления шейной и плечевой невропатии, крупного разрыва ротаторной манжетки, новообразования и другой патоло­гии, вызывающей отраженные боли в плече. Таким больным показано различное лечение, направленное на конкретную патологию.

Для диагностики болезней, которые потре­бовали бы другого лечения, важна рентгено­графия плечевого сустава. Необходимо сделать снимок верхней апертуры грудной клетки, что­бы исключить наличие остеофитов, вызываю­щих компрессию. Выраженные дегенеративные изменения в виде шероховатости суставных по­верхностей не препятствуют успешному приме­нению миофасциального и суставного подхода для восстановления подвижности плечевого су­става. Удовлетворительного объема движений, уменьшения боли и дискомфорта можно до­биться даже у отдельных пациентов с картиной полного разрушения суставного хряша. При неэффективности лечения врачу следует вна­чале исключить наличие крупных остеофитов, нарушающих механику плечевого сустава, а за­тем продолжить лечение. Крупные остеофиты, вероятно, снижают эффективность лечения, а значительные дегенеративные изменения обычно замедляют процесс излечения у боль­ного, в связи с чем врач должен определить, бу­дет ли эффективно дальнейшее лечение Больные предъявляют жалобы на боль в пе­реднем или среднем пучках дельтовидной мышцы при движении плечом и значительное ограничение нормального объема движений. Аномальный плечелопаточный ритм под­тверждается фактом значительного подня­тия и смешения лопатки при любой попытке согнуть или отвести плечо. В острой стадии травмы боль бывает более диффузной и мо­жет ощущаться даже в покое. Часто пациен­ту трудно найти удобное положение для сна, боль обычно мешает больному спать на пора­женном плече. Даже после уменьшения боли и восстановления других функций замах рукой часто невозможен. От­части осложнение бывает обусловлено болью, но даже при отсутствии болевого синдрома нарушение плечелопаточного ритма способ­но приводить к невозможности координации, необходимой для замаха рукой. Реабилитация проведена не полностью, если больной не мо­жет нормально двигать рукой, спать на пора­женном плече, кидать мяч и удовлетворитель­но выполнять ручную домашнюю работу.

Успешное лечение суставной и мышечной дисфункции

Для успешного лечения суставной и мышечной дисфункции, вовлеченной в синдром «заморо­женного плеча» и родственные заболевания, снятие мышечно-фасциального гипертонуса необходимо проводить на группе мышц, из ко­торых особенно важна подлопаточная мышца. Фактически, скорость нормализации состоя­ния подлопаточной мышцы обычно опреде­ляет скорость реабилитации. Необходимо вос­становить должную подвижность суставных структур. Чтобы добиться этого, требуется и коррекция осанки. На рисунке 4-1 показана картина мышечной и суставной дисфункции и области, на которые нужно воздействовать. Однако основным моментом в процессе лечения является то, что очень небольшое ко­личество времени уделяется непосредственно­му давлению на плечо с целью достичь большего объема движений. Следу­ет отказаться от точки зрения, что «без боли не достигнешь результата». Фактически, улучше­ние состояния часто обратимо, если больных лечат традиционными методами, в которых особое значение придается насильственному преодолению последнего барьера для увеличе­ния объема движения, или во время лечебных сеансов, или при самостоятельной гимнасти­ке. Это не говорит о том, что эти методы лече­ния не достигают иногда желаемого эффекта. Однако реабилитацию можно провести про­ще, легче, быстрее и менее болезненно для пациента, если врач использует непрямой под­ход, а не старается разрушить непосредственно некий ограничительный барьер. Данный под­ход основан на доскональном знании методов миофасциального лечения и осторожном вос­становлении подвижности сустава В рассматриваемом порядке очередности лечебных приемов показано использование элементов снятия мышечно-фасциального на­пряжения и блока суставов. Хотя это, конечно, не единственная схема лечения, но на ее при­мере продемонстрированы типичные методы лечения и то, что барьер движению определя­ют, но не разрушают его окончательно. Хотя описанные процедуры являются основ­ными при лечении дисфункции плечевого сустава, существуют и другие приемлемые и эффективные методы. Особые виды лечения могут потребоваться для воздействия на позво­ночник, ключицу в случае ее блока, передние отрезки ребер, составляющих грудную клетку, и др. Кроме того, не все эти процедуры можно активно проводить в острой стадии синдрома «замороженного плеча». Даже у пациентов с хроническим заболеванием врач должен точно оценивать, какой объем процедур можно про­вести в каждый сеанс, не вызвав чрезмерной боли после лечения. Боль обычно приводит к обратным результатам, потому что она спо­собствует повторному восстановлению точ­но такого же миофасциального поражения, как то, на которое было направлено лечебное воздействие. Можно ожидать некоторые чув­ствительность и дискомфорт, но следует не до­пускать появления боли. Инъекции в триггер­ные точки подлопаточной, передней зубчатой и наружных глубоких пучков грудных мышц являются эффективным дополнением к ману­альным процедурам у тех больных, у которых прогресс медленнее обычного, и у пациентов, в ходе реабилитации которых достигается ста­дия без видимого прогресса и без приемлемых уровней функции и болевого синдрома.

Лечебная гимнастика и самостоятельное лечение больного

Лечебная гимнастика в острой фазе. Вначале врач рекомендует больному выполнять растяжения в безболевом объеме. Плечо можно растягивать кзади на высоте, не вы­зывающей боли, при этом рука выпрямлена в локтевом суставе, предплечье супинировано, а затем пронировано. Кроме того, плечо можно тянуть вперед поперек туловища, тоже на вы­соте безболезненных движений. Часто эффек­тивны и упражнения Codman — осторожное «рисование» плечом фигуры в виде восьмерки, при этом туловище больного находится в го­ризонтальном положении, а рука свисает. Рас­тяжения мышц плеча выполняются каждые 2 часа во время бодрствования*. Кроме того, важное значение имеет растяжение мышц шеи. Больной осторожно определяет объем дви­жений 1 или 2 раза в день. Обычно хорошую релаксацию для безболезненных движений легче достичь путем пассивного растяжения. Больной поднимает руку и опирается кистью о полку или предмет мебели, а затем опускает и поворачивает туловище так, чтобы происходи­ло отведение и сгибание руки. Во время этих процедур больной должен чувствовать лишь слабый дискомфорт и стараться продолжать расслабленное движение. Если больной может безболезненно привести лопатку к позвоночнику, тогда такое сведение лопаток выполня­ется каждые 2 часа вместе с растяжениями.

Кроме того, врач рекомендует пациенту помнить о выпрямлении спины и необходи­мости опускания плеч книзу и кзади, часто на всем протяжении дня. Даже если больной чувствует боль только во время выполнения определенных движений, плечо часто бес­сознательно удерживается в возвышенном и наклоненном кпереди положении большую часть дня. Врач должен рекомендовать боль­ному добровольно расслаблять плечо, опуская его книзу и кзади во время лечебных процедур, описанных выше, а затем помнить об этом в течение всего дня. Важным моментом в самостоятельном ле­чении является положение во время сна. По­скольку больные, как правило, испытывают выраженные боли, когда ложатся на пора­женное плечо, они обычно спят на здоровом плече, опустив руку на стороне поражения поперек груди. Рука может быть согнута и в локтевом суставе. Таким образом, во время сна больной усугубляет постуральные и пози­ционные деформации и укорачивает многие из мышц, на которые воздействует врач с це­лью их удлинения. Чтобы не допускать этого, врач рекомендует больному класть руку прямо вдоль туловища или на подушку впереди туло­вища, при этом рука должна быть разогнута в локтевом суставе.

Лечебная гимнастика после снятия обострения. По мере улучшения состояния больного становится возможным более энергичное растяжение при сгибании и отведении, которые по-прежнему должны сопровождаться минимальными болевыми ощущениями. На этом этапе врачу может по­требоваться ввести растяжения в дверном проеме. Эти растяжения обычно выполняют на одной стороне дверного ко­сяка за один раз из-за разницы подвижности одной стороны по сравнению с другой. Врач может предложить и особые растяжения для конкретных мышц плеча, которым требуется удлинение. Например, отведение плеча с ро­тацией его кнаружи является эффективным способом растяжения подлопаточной мышцы. Больной лежит на спине на кровати или на дру­гой плоской поверхности и отводит руку по по­верхности в сторону. Когда больной встречает «препятствие» , он рас­слабляет плечо и максимально возможно опу­скает и отводит назад лопатку для возможности дальнейшего движения. Если в клиническую картину входит синдром «соударения плеча» , здоро­вую руку протягивают поперек туловиша и с ее помошью поднимают пораженную руку в точ­ке «препятствия», а затем опускают руку опять через точку болезненности и продолжают отве­дение. Со временем это упражнение с отведе­нием становится все более свободным вплоть до полного исчезновения и боли, и «блока».

Растяже­ние на ковшеобразном сиденье

Другое сложное упражнение — это растяже­ние на ковшеобразном сиденье для удлинения малой грудной и клювовидно-плечевой мышц. Растяжение осуществляется, когда плечо про­должает смешаться вперед и каудально, даже после расслабления остальных грудных мышц и достижения более легкого отведения плеча назад. Для этого больной сидит на месте води­теля в машине с ковшеобразными сиденьями и кладет правое предплечье за пассажирское сиденье Так плечо ротировано кна­ружи, отведено в сторону и кзади. Сочетание стабилизации спины водительским сиденьем и растяжения мышц плеча с помощью пасса­жирского сиденья достаточно эффективно. Если больной чувствует эффективность этого упражнения в машине, его можно выполнять и дома с помошью обычной мебели. На более поздних этапах реабилитации ча­сто требуются укрепляющие упражнения для среднего и нижнего отделов трапециевидных мышц с целью противодействия нарастающей гиподинамии и гипокинезии. Например, стоя выполняют следующее упражнение, при этом спиной прислоняются к углу комнаты, локти расположены примерно на высоте плеч. Отве­дение плеч назад поднимает спину дальше от угла В гимнастическом зале для укрепления этих мышц можно использовать также аппарат с биологической обратной связью. Другим эффективным упражнением является поднятие пронированной руки, вы­полняемое на скамье, при этом руки отведены на 90° и на 135° , а большие пальцы указывают на потолок Руки поднимают и опускают по отношению к полу на 20—30°. Вначале для этого упражнения обычно доста­точно веса рук. Позже больной может держать 1,4 или 2,3 кг в каждой руке. Больному нужно стараться расслабить шею. Это упражнение можно выполнять и в вертикальном положе­нии с помощью разных типов горизонтальных блоковых аппаратов и системы противовесов. Часто лечение более эффективно, когда больной ложится на мячик для давления на триггерные точки и мобилизации блокирован­ных реберно-позвоночных суставов. Теннис­ный мяч, ручной мяч или мяч для настольного тенниса кладут под мышцу, выпрямляющую позвоночник, на уровне реберно-позвоночных суставов, и больной лежит на спине и про­сто дышит, расслабляет и откидывает плечи в течение 1/2—2 мин до уменьшения болезнен­ности. Затем мяч перемещают вверх или вниз по спине на следующее болезненное место и повторяют процедуру. Эта процедура для са­мостоятельного лечения выполняется один раз в день. Верхние реберно-позвоночные суставы могут потребовать мобилизации на ранних этапах лечения, а для нижних реберно­позвоночных суставов мобилизация может потребоваться на поздних этапах лечения для коррекции отведения назад и опускания ло­патки. Больной может использовать мяч и для лечения триггерных точек вблизи латерального края лопатки. В этом случае он ложится частично на бок, подложив мяч под триггерные точки. Если область суета - ва или мышцы слишком болезненна при при­менении твердого мяча, можно использовать вначале скатанные чулки или простыню, ска­танную в валик. Супах описывает в общих чертах очень про­стую и логичную диагностическую после­довательность для определения типа мяг­ких тканей, вовлеченных в любой вариант мышечно-скелетной боли [2, 3]. Он предло­жил деление всех мягких тканей, окружающих сустав, на две основные категории: нейтраль­ные и сокращенные. В основе его метода дифференциальной диа­гностики нейтральных и сокращенных тканей лежит основной механизм селективного натя­жения, прилагаемого при исследовании ману­ального сопротивления.

Нейтральные ткани

Нейтральные ткани исследуют приложе­нием вектора силы, направленного на умыш­ленное натяжение связок, суставной капсулы или нервов. Если пациент чувствует боль при пассивном растяжении, это подразумевает, что нейтральные ткани являются источником боли. Передний тест выдвижного ящика, или тест Лахмана, для определения целостности передней крестообразной связки является примером пассивного натяжения, приложен­ного к нейтральным структурам коленного сустава. Клинически уместными нейтральными структурами около латераль­ного мышелка, к которым следует применить эти тесты, являются суставная капсула и связ­ки Чтобы определить, эти ли структуры болезненны, необходимо провести различ­ные пассивные тесты, предназначенные для того, чтобы подвергнуть стрессу эти ткани: например стресс вальгуса в конце предела те-ста разгибания локтевого сустава для лучевой коллатеральной связки. По общему правилу нейтральные структуры вокруг локтя не явля­ются типичными источниками боли в случае ЛТ. В других источниках более подробно опи­сываются методы проведения тестов, обраща­ется внимание на нестабильность суставов, травмы связки и капсулы Сокращенными тканями являются мышцы и связанные с ними сухожилия, которые поч­ти без исключения служат основными ис­точниками боли в случае ЛТ. Они могут быть функционально обследованы мануальными мышечными тестами с использованием прин­ципа селективного натяжения. Когда пациент изометрически сокращает отдельные мышцы, врач ожидает, что повреждения внутри этих сокращенных тканей вызовут болевой ответ во время сокращения. Диагноз ЛТ обычно легко ставится при на­личии информации, полученной из анамнеза и осмотра, а не в результате диагностических методов исследования. При осмотре определяется сохраняющая­ся боль около лучевой области предплечья, обычно локализующаяся в зоне вокруг лате­рального мышелка, составляющей приблизи­тельно 2 см в диаметре. Принцип сканирующей пальпации прост в теории, включает использование легких при­косновений для установления количества на­пряженных тканей, укорочений и миофасци­альных узелков. Travell и Simons предлагают «поперечную пальпацию» как первый шаг в определении наличия натя­нутых пучков мышечных тканей. Когда натя­нутые пучки выявлены, они предлагают «про­дольную пальпацию», или пальпацию вдоль мышечных волокон, пока не будет найден «бугорчатый узел», известный как триггерная точка. Другие авторы подробно описывают различные методы мануальной пальпации мышц После использования и селек­тивного напряжения, и техники сканирующей пальпации для обнаружения триггерных точек внутри этих мышц врач готов к применению различных мануальных процедур для мягких тканей с целью избавления пациента от боли. Хотя стандартное лечение JIT до некоторой степени варьирует, по существу оно базируется на том, что JIT — это воспалительный процесс в общем сухожилии разгибателей. Поэтому лечебный подход в попытке уменьшить вос­паление включает использование противо­воспалительных препаратов и методов. Триггерные точки и адгезии внутри мяг­ких тканей вокруг локтя могут вызвать дис­функцию мышц и суставов, так же как и воз­можные защемления периферических нервов. Мануальные техники, применяемые к мягким тканям, используются врачами для высво­бождения триггерных точек и адгезий мио­фасциальных тканей и для восстановления нормальной мышечной функции и кровоснаб­жения сухожилия. Поперечный растирающий массаж и различные физиотерапевтические методики могут быть применены над общим сухожилием разгибателей для увеличения микроциркуляции и возможной стимуляции «застойного» процесса заживления внутри сухожилия. Функции мышц и сухожилий на­столько взаимосвязаны, что врач должен обратить внимание на обе эти ткани. В дополнение к использованию этих мануальных методов для физического высвобождения триггерных точек и адгезий врач должен рассказать пациенту о хронической и рецидивирующей природе этих накопленных травматических расстройств. Пациентам необходимо понять, как и почему миофасциит и тендинит медленно раз­виваются через какое-то время после первой травмы. Им также необходимо получить про­стые понятия об эргономичном дизайне свое­го рабочего места, позах, в которых им следует находиться в течение дня, и М. Р., 48 лет, жаловалась на боль в лучевой области левого предплечья и тканях боль­шого пальца, которая была до этого диагно­стирована как «синдром де Кервена». Она работала бухгалтером в большом магазине, и ее работа требовала частого использова­ния левой рукой калькулятора. Ее лечащий ортопед провел 2 инъекции кортизона в су­хожилия дистальной области лучевой кости и затем наложил на 4 нед. жесткую повязку на предплечье и запястье. Пока рука нахо­дилась в повязке, пациентка не чувствовала боли, но после снятия повязки боль в мяг­ких тканях предплечья и большого пальца возникла вновь.

Кровоснабжение сухожилий

Поскольку кровоснабжение сухожилий приходит из связанных с ними мышц, важно поддерживать здоровое состояние этих мышц, без гипертонуса и триггерных точек. Дли­тельный гипертонус и укорочение мышечных волокон могут затруднять кровоснабжение сухожилия, внося посредством этого вклад в дальнейшие дегенеративные изменения. Когда сухожилие перегружено, оно может стать «уставшим» и потерять первоначальную способность к восстановлению. Повторяю­ наблюдения. Пациент обратился через год по поводу боли в нижней части спины и утверждал, что локоть не беспокоит его с того времени, когда были проведены инъ­екции преднизолона микротравматический процесс осла­бляет коллагеновые волокна и сосудистые элементы сухожилия. «Накопленная» травма может разрушить кровоснабжение настоль­ко, что вызовет местную гипоксию, уменьшит метаболизм и питание клеток сухожилия, что приведет к дегенеративным изменениям. Эта теория накопленной дегенерации сухожи­лия очень похожа на теорию Simons о модели «энергетического кризиса» относительно при­чин образования триггерных точек в мышеч­ной ткани провели гистопатологи - ческое исследование ткани сухожилий 891 па­циента, которым выполнялась хирургическая коррекция спонтанного разрыва сухожилия. Они также обследовали 445 образцов сухожи­лий, взятых у трупов людей, подходящих по полу и возрасту, погибших в автомобильных катастрофах, и сравнили микроскопическую картину этих образцов с теми, которые были взяты из разорванных сухожилий. Ни в одном из спонтанно разорванных сухожилий не было обнаружено здоровой тканевой структуры, хотя в 2/3 контрольных сухожилий была вы­явлена нормальная клеточная структура. В 97% разорванных сухожилий обнаруживались различные типы дегенеративных изменений, включая гипоксическую тендинопатию, му - коидную дегенерацию, липоматоз и кальци­фикацию. У большинства пациентов, пере­несших хирургическую операцию, не было никаких симптомов до острого начала — воз­никновения спонтанного разрыва сухожилий, что подвергает сомнению теорию о том, что воспаление сухожилия всегда предшествует его разрыву. Одна из новых теорий, объясняющих успех хирургического лечения хронической сухо­жильной боли, утверждает, что процесс зажив­ления каким-то образом становится «застой­ным» — приостанавливается Считается, что хирургическая обработка дегенерировав­шей сухожильной ткани реактивирует процесс заживления, создавая новую «хирургическую рану». Эта теория ускорения процесса зажив­ления раны также может объяснить терапевти­ческий эффект мануальных миофасциальных техник и поперечного растирающего масса­жа, низкочастотного ультразвука, стимуляции электрическим током и аку­пунктуры, так как все из перечисленных выше методик вызывают рефлекторную вазодилатацию и увеличивают местный метаболизм. Авторы приведенного выше гистологиче­ского исследования пришли к следующему выводу о причинах патологических измене­ний сухожилий: воспаление и дегенерация сухожилия могут быть сосуществующими не­зависимыми феноменами без настоящих при­чинных взаимоотношений от воспаления к дегенерации или наоборот. Мы предполагаем, что миофибробласты сохраняют длительный сокращенный статус в их окружении и таким образом влияют на развитие наносящих вред контрактур вокруг сухожилия. Это может при­вести к констрикции сосудистых каналов и уменьшению циркуляции

Использование стероидов

Использование стероидов — одно из великих достижений в области подавления воспале­ния, сделанных в XX в. Нобелевская премия в области медицины 1950 г. была присвоена Hench и соавт. за сообщение о положительном эффекте, оказываемом стероидными гормо­нами Это впечатляющее открытие было омрачено через несколько лет, когда начали публиковаться сообщения о неблагоприят­ных эффектах стероидов, включая быстрое прогрессирование дегенеративных артритов и уменьшение синтеза суставного хряща. Приемлемая в настоящее время точка зре­ния заключается в том, что инъекции стерои­дов напрямую в утолщение сухожилия абсо­лютно противопоказаны из-за нежелательного побочного эффекта — фокальной тканевой де­генерации и некроза. Внутрисухожильные инъекции приводят к некрозу сухожилия, уменьшению синтеза коллагена и снижению прочности сухожилия на разрыв. Эти эффекты привели многих врачей к выводу, что инъекции стероидных гормонов напрямую в сухожилие могут на самом деле ускорить его дегенерацию и привести к спонтанному разрыву. Несмотря на большое количество таких инъекций, назначаемых медиками, при не­давнем обзоре мировой литературы Assend - elft обнаружил только 12 рандомизированных клинических исследований относительно применения инъекций стероидов при тенди - нитах Он сделал вывод, что доказатель­ства клинической эффективности стероидных инъекций не окончательны, но эти инъекции выглядят безопасными и эффективными при коротком курсе от 2 до 6 нед. Fredberg недавно опубликовал обзор литературы и предложил несколько руководящих принципов назначе­ния кортикостероидных инъекций при спор­тивных травмах Он утверждает, что на сегодняшний день нельзя однозначно опреде­лить причинно-следственные взаимоотноше­ния между инъекциями стероидов и разрывом сухожилия. Разрыв может быть просто конеч­ным проявлением болезни, по поводу которой стероиды были применены. Перисухожильные инъекции могут быть достаточно полез­ными. Не выглядит разумным осуждение перисухожильных инъекций, основывающееся только на их побочном действии на само сухо­жилие. Если местные инъекции не помогают сразу, может быть разумным повторить их еше раз, так как в первый раз они, возможно, не были сделаны правильно. Если инъекция не помогла во второй раз, неразумно повторять ее Дискуссия вокруг применения инъекций стероидов при лечении JIT и других случаев тендинита, похоже, будет продолжаться, пока не будут проведены более рандомизирован­ные исследования. У большинства пациентов улучшения можно достичь и при применении мануальных миофасциальных техник и других консервативных методов без необходимости инъекций стероидов, которые должны быть оставлены на крайний случай в миофасциаль­ных лечебных подходах. Отметьте продолжительное облегчение, которое испытал пациент в клиническом слу­чае 5-3 после единственной инъекции; это может вызвать вопрос, почему бы сначала не делать инъекции каждому пациенту с сим­птомами JIT. Как замечено выше, J1T часто является хроническим и рецидивирующим за­болеванием, как и в случае этого конкретного пациента. У пациента, возможно, сосуществу­ют такие состояния, как тендиноз, тендинит, миофасциатьные триггерные точки, каждое из которых вносит свой вклад в группу сим­птомов, называемых «локтем теннисиста». Миофасциатьные техники облегчили боль приблизительно на 50%, что больше похоже на устранение одного из компонентов симпто - мокомплекса — миофасциачьной дисфункции и триггерных точек. Это могло стать основой продолжительного облегчения боли потому, что инъекция устранила оставшееся воспале­ние и сухожилие перестаю раздражаться, так как норматьная мышечная функция была вос­становлена. Подводя итог, следует указать, что инъ­екции стероидов, возможно, имеют право на существование при консервативном лечении JIT, но только на поздних стадиях лечебного процесса. Сначала должны быть предприня­ты попытки консервативного лечения в тече­ние 3—4 нед. в ожидании заметного облегче­ния симптомов. Если мануальные техники и другие методы не приносят положительных результатов после 4 нед. применения, могут быть использованы более агрессивные мето­ды, включая повязки на предплечье, полное исключение определенных движений пред­плечья и кисти, и изменение каждодневных обязанностей на работе. Боль в латеральном мышелке, при которой не возникает как ми­нимум 50% улучшения после 8 нед. консер­вативного лечения, может быть случаем, для лечения которого оправдано обсуждение во­проса об инъекциях стероидов.

Инактивация триггерных точек приемом давления

Эта техника начинается со сканирующей пальпации, выполняемой в мягкой манере для выявления натянутых мышечных пуч­ков. Котла они выявлены, врач пальпирует их продольно вдоль мышечных волокон для выявления триггерных точек, одновременно просит пациента говорить о любых ощуще­ниях отраженной боли. Сразу при пальпа­ции триггерных точек, которые воспроиз­водят жалобы пациента, врач прикладывает постоянное мануальное давление прямо над триггерной точкой. В методике, которую отстаивает Nimmo и др. , мануальное давление несколько глубже, и врач выпол­няет его на протяжении приблизительно 7—10 с. затем ослабляет. Это глубокое дав­ление прикладывается 3—4 раза во время одной сессии В настоя­щей методике, пропагандируемой Simons, Travell и Simons, которую мы называем вы­свобождением триггерных точек путем дав­ления, сита мануатьного давления меньше, чем при ишемической компрессии При высвобождении триггерных точек путем давления врач прикладывает давление пря­мо над триггерной точкой с намерением

Первая мануальная миофасциальная тех­ника — это сильное постоянное давление, приложенное прямо над триггерной точкой, кото­рое часто относят к ишемической компрессии. При этом методе врач прикладывает глубокое сильное мануальное давление прямо над триг­герной точкой и удерживает это давление в течение приблизительно 5—10 с. При этом методе не используются трение, похлопывание, резкие удары. У хиропрактиков этот обший метод известен как техника Nimmo, названный так в честь доктора Raymond Nimmo — перво­открывателя хиропрактики, который первым разработал этот метод Массажисты, ин­структоры лечебной гимнастики могут назы­вать вариации этого метода миотерапией или нейромышечной терапией В прак­тических рекомендациях 5-1 описываются основные положения этого метода. Термин ишемическая компрессия, возможно, появился в результате клинических наблюде­ний за состоянием кожи во время применения этой техники г ^бокого давления: кожа внача­ле краснеет, затем бледнеет. Было высказано включить барьер сопротивления. Давление поддерживается постоянно, пока врач не почувствует некоторое ослабление барьера, затем он прикладывает большее давление, следуя за тканями к новому барьеру. Этот процесс повторяется около 3—4 раз во время одной сессии. Общие причины неудач при исполнении этой техники: Врач оказывает слишком сильное дав­ление или выполняет слишком много приложений давления во время одного сеанса. Это может привести к образо­ванию гематом и повреждениям мы­шечной ткани, вызывая формирование новых триггерных точек или мышечных проблем. Применение этого метода у некоторых пациентов может быть не очень жела­тельным. Речь идет о лицах хрупкого те­лосложения или пожилых людях, а также тех, кто принимает антикоагулянты или гормональные препараты. Никогда не применяйте глубокое давление прямо над областью гематомы, поврежденных мышц в остром периоде травмы и др предположение, что эта гиперемия является следствием усиления кровоснабжения мышеч­ной ткани; при этом «вымывается» биохими­ческий экссудат и таким образом облегчается боль. Однако нет ни одного исследования, в котором бы подтверждалась эта теория. Simons опроверг эту «ишемическую теорию» и пред­ложил альтернативную теорию возможного механизма действия глубокого мануального давления, приложенного к триггерным точ­кам, — теорию механического разрыва затор­моженных актиномиозиновых поперечных связей в узлах триггерных точек Simons и Travell предлагают отказаться от использова­ния термина ишемическая компрессия, а вместо него применять новый термин — высвобожде­ние триггерных точек путем давления хотя при ближайшем рассмотрении эти два метода не совсем одно и то же.

Метод высвобождения триггерных точек

Метод высвобождения триггерных точек путем давления включает использование бо­лее слабого давления, чем при ишемической компрессии, с намерением избежать ишемии. Перед применением любого мануального дав­ления мышцы немного растягиваются, чтобы привести волокна в легкое натяжение. Ману­альное давление затем прикладывается над триггерными точками или над областью на­тянутых мышц до достижения барьера сопротивления, ощущаемого врачом. Это давление держится до тех пор, пока врач не ощутит не­которое ослабление барьера, затем прикла­дывает дополнительное давление, пока не достигнут другой барьер. Эффект этой техники может быть усилен, если пациент сокращает мышцы-антагонисты во время процедуры, при этом происходит сочетание взаимного торможения, растяжения и мануального давления. Некоторым образом, высвобождение триггер­ных точек путем давления имеет схожие черты с техникой миофасциального высвобождения, описанной Leahy и Mock, которая обсуждает­ся далее. Вторая по распространенности использо­вания мануальная техника на мягких тканях — это постизометрическая релаксация, которая лучше всего описана При этом методе врач просит пациента очень слабо сокращать пораженные мышцы против легкого сопротивления приблизительно в течение 3—10 с. Сразу после изометрического сокращения пациента инструктируют «рассла­биться» и позволить мышцам быть пассивно или активно растянутыми. Линия растяжения должна проходить вдоль направления волокон мышц, на которые планируется оказать воз­действие; в противном случае другие мышцы ненамеренно будут растянуты вместо нужных мышц. Терапевтический эффект этого метода, вероятно, основывается на способности паци­ента полностью расслабиться во время проце­дуры, позволяя таким образом вытянуться и высвободиться волокнам мышц, находящимся в гипертонусе. Это может быть чем-то подоб­ным эффекту «биологической обратной свя­зи», когда пациент изучает степень самокон­троля напряжения его собственных мышц. Данная техника, возможно, работает на принципе рефрактерного тормо­жения: так называется фаза, следующая сра­зу за мышечным сокращением, при которой мышечные волокна временно заторможены и более легко растягиваются. Когда Врач начинает с определения расположе­ния и мест прикрепления мышц, которые надо растянуть, что предполагает хорошие знания анатомии. Выполняется мануаль­ный контакт с применением мягкого растя­жения, чтобы остановить отставание тканей над мышечными волокнами. Это создает пренатяжение «вдоль волокон» мышечных пучков, и врач останавливает растяжение, когда ощущает барьер сопротивления в мышцах. Когда врач держит эту мягко рас­тягивающую позицию пренатяжения на барьере сопротивления, пациента инструк­тируют изометрически сокращать мышцы, используя 25% максимального усилия. Это не «перетягивание каната». Пациент должен выполнять субмаксимальное изо­метрическое сокращение в течение 3—10 с, затем остановить сокращение и «отпустить» все напряжение. При высвобождении по методу постизометрической релаксации врач мягко растягивает мышцы дальше, пока не возникает новый барьер сопро­тивления. При нахождении мышц в этом новом барьере пациента опять инструк­тируют выполнять другое 3—10-секундное изометрическое сокращение. Этот процесс повторяется около 3—4 раз за сессию Обшие причины неудач при этой техни­ке: Врач прикладывает сильное растяжение, а не осуществляет мягкую релаксацию, что может привести к микроразрывам в поперечнополосатых мышцах. Также па­циент может выполнять слишком интен­сивное изометрическое сокращение, а не слабое, что может привести к ответным мышеч­ным судорогам, которые не приносят пользы при применении техники. Методы растяжений не стоит применять в области нестабильных или отечных суставов. в области острых травм мышц, или нал нервами, в которых имеется воспалительный процесс. Например, не сто­ит растягивать подколенное сухожилие у больного сишиасом или большую груд­ную мышцу у пациента с нестабильным плечом, в котором до этого был вывих сокращает мышиы-антагонисты, чтобы растянуть натянутые болезненные мышцы, взаимное торможение вступает в игру. В любом случае ПИР базируется на предпосылке, что спинальное двигательное торможение облег­чает терапевтическое растяжение болезненной мышечной ткани, находящейся в гипертонусе. В практических рекомендациях 5-2 описыва­ются основные шаги при выполнении пост - изометрических растяжений. Третья обсуждаемая в этой главе техника широко известна как техника миофасциаль­ного высвобождения, описанная разработал свою соб­ственную версию этого метода, известную как техника активного высвобождения продолжает использовать в публикациях общий термин техника миофас­циального высвобождения. Этот метод сочетает некоторую степень мануального давления с активным или пассивным растяжением пора­женной мышечной ткани. Обычному наблю­дателю может показаться, что эта техника не является чем-то большим, чем высвобождение триггерных точек путем давления, приложен­ного в тот момент, когда пациент или врач вы­полняет активное или пассивное растяжение. Однако ТМВ больше относится к растягиваю­щим процедурам, чем к процедурам, связан­ным с глубоким давлением, таким как высво­бождение триггерных точек путем давления или ишемическая компрессия.

Техника миофасциального высвобождения

Техника миофасциального высвобождения — это процедура, сочетающая ма­нуальное давление на определенные части мышц и одновременное прикладывание некоторого типа растягивающих процедур. Этот метод детально описан Leahy и Mock Существуют 4 уровня этой проце­дуры, начиная с 1-го, при котором пациент пассивен, ни растягивания, ни натяжения не происходит. Врач использует продольное скользящее давление вдоль волокон мы­шечных пучков, проходя через триггерные точки и адгезии. При 2-м уровне ТМВ паци­ент все еще пассивен, но мышцы, на кото­рые направлено лечебное воздействие, на­ходятся в пренатяжении в состоянии слабого растяжения. Применяется такое же сколь­зящее давление или хлесткие удары, как при 1-м уровне. 1-й и 2-й уровни ТМВ выглядят похожими на легкую версию общего мас­сажа, проводимого хлесткими ударами. 3-й и 4-й уровни ТМВ используют мануальное скользящее напряжение-давление через ад­гезии или триггерные точки с одновремен­ным растягиванием тканей под мануальным контактом. Врач должен следить за переме­щением мышечных пучков в одном направ­лении с растягивающим движением, в то время как мануальное скользящее давление продольно растягивает определенную часть мягких тканей в противоположном направ­лении. При 3-м уровне ТМВ врач пассив­но растягивает мышцы, тогда как при 4-м уровне пациент активно сокращает мышцы - антагонисты. Основная разница между 3-м и 4-м уровнями ТМВ — это пассивное рас­тяжение, прикладываемое врачом в первом из двух названных, и активное сокращение мышцы-супинатора и двуглавой мышцы пле­ча. Бицепс является более сильным супинато­ром предплечья, но только когда рука в какой - то степени согнута в локтевом суставе. Когда рука в локтевом суставе полностью разогнута, бицепс может сократиться, чтобы согнуть ее, если в этом есть необходимость, но единствен­ной мышцей, способной супинировать пред­плечье, является супинатор. Многие движения имеют тенденцию к перегрузке супинатора, например, быстрое сокращение этой мышцы при ударе дорсальной поверхностью кисти при игре в теннис или длительная супинация мышц-антагонистов пациентом — во вто­ром. 4-й уровень ТМВ комбинирует ма­нуальное скользящее давление, активное растяжение мышц, на которые направлено воздействие, и взаимное торможение из-за сокращения мышц-антагонистов. Основные причины неудач при выпол­нении этой техники: Врач прикладывает чрезмерно сильное и глубокое скользящее давление на слишком длительное время или слишком часто за один сеанс, что может привести к ушибам мышц с образованием гематом. Это похоже на противоположные симптомы при ис­пользовании высвобождения триггерных точек путем давления и при ишемиче­ской компрессии. При 3-м и 4-м уровнях ТМВ врач мо­жет ненамеренно использовать глубокое давление и технику типа «удара бичом» вместо натяжения тка­ней. Пациент может быть не способен перенести интенсивное давление и часто просит врача остановиться. Так же как при ПИР и высвобождении триггерных точек путем давления, врач должен избегать глубокого давления у пожилых и худых пациентов, у которых раньше были гематомы, и у тех пациен­тов. которые принимают гормональные препараты или антикоагулянты. Приме­нение растягивающих методов в области нестабильных суставов или воспаленных нервных тиков также противопоказано предплечья с согнутым локтем у хиропракти­ков, которые выполняют манипуляции, у па­рикмахеров, подстригающих и расчесываю­щих волосы, у людей, гуляющих с собакой на поводке, при поднимании тяжелой коробки с земли и т. д. На рисунке 5-1 показана анато­мия супинатора. Заметьте, что он происходит из дорсальной области локтевой кости, затем огибает головку лучевой кости для прикрепле­ния к латеральной передней области лучевой кости. Место его прикрепления на прокси­мальной поверхности лучевой кости находит­ся сразу дистальнее границы локтя около латерального мыщелка. Эта мышца натягивается и растягивается при про­нации предплечья, что обвивает мышцу вокруг головки лучевой кости. Когда супинатор со­кращается, место его прикрепления к лучевой кости смещается латерально, что супинирует предплечье. Как было упомянуто выше, супи­натор сокращается наиболее интенсивно, ког­да локоть полностью разогнут, т. е. в положе­нии, которое тормозит сокращение бицепса.

Мануальное лечение мышцы-супинатора

Мануальное лечение мышцы-супинатора при высвобождении триггерных точек путем давления обычно выполняется большим паль­цем врача прямо над триггерными точками. Врач с маленькими пальцами должен принять во внимание использование двух больших пальцев при контакте, помещая один палец прямо над другим большим пальцем и ока­зывая глубокое давление на супинатор. Это глубокое давление держат около 7—10 с, затем ослабляют. Глубокую мышечную компрессию повторяют около 3—4 раз во время лечебной сессии. Для постизометрической релаксации врач сначала должен тщательно подготовить паци­ента: его рука в локтевом суставе полностью разогнула, предплечье пронировано. Врач может держать руку пациента, как при руко­пожатии. Затем просит пациента выполнить изометрическое сокращение и супинировать предплечье против сопротивления врача, до уровня около 10—25% максимального со­кращения, приблизительно на 3—10 с. После этого сокращения врач пассивно перемешает предплечье в дальнейшую пронацию, выпол­няя специальное растяжение лля супинатора. Этот процесс повторяют 3—4 раза во время одного сеанса. При использовании техники миофасциаль­ного высвобождения продольное напряжение прикладывается вдоль волокон супинатора, мышца в это время растягивается перемеще­нием предплечья в положение пронации. Это растяжение может быть выполнено либо ак­тивно пациентом, либо пассивно врачом. Две точки контакта возможны для прикладывания мануального давления: дорсальная область предплечья ближе к мышечной массе разгиба­телей или передняя область предплечья между сухожилием бицепса и плечелучевой мышцей. Когда предплечье растянуто в положении про­нации, «смешение тканей» под пальцами вра­ча должно следовать и усиливаться по линии растяжения. Плечелучевая мышца. Плечелучевая мышца — мышца, которая может быть второй по распространенности миофасциальной при­чиной латеразьной мыщелковой боли [1]. Эта мышца в основном сгибает руку в локтевом суставе, особенно когда предплечье пронировано. Существует одно интересное наблюдение: пациенты, которым ставили диагноз синдрома де Кервена, отмечавшие боль и болезненность в сухожилии в области шиловидного отростка лучевой кости, чувствовали облегчение этих дистальных симптомов после лечения, направ­ленного на брюшко плечелучевой мышцы. Примером является клинический случай 5-3, описанный выше. У этой женщины были очень интенсивные и точно локализованные симптомы в дистальной области лучевой ко­сти, которые не отвечали на интенсивную терапию и инъ­екции стероидов. У нее полностью исчезла боль после применения миофасциальных тех­ник к проксимальному брюшку плечелучевой мышцы и ECRB/ECRL. Высвобождение триггерных точек путем давления на них уже было применено к пле­челучевой мышце при широком контакте большого пальца. Глубокое давление поддер­живается над каждой пальпируемой точкой около 7—10 с. Триггерные точки могут быть найдены в мышце около места ее прикре­пления к дистальной части плечевой кости или в брюшке мышцы, когда она идет вдоль проксимальной половины лучевой кости. Поскольку эта мышца расположена очень поверхностно, пропальпировать ее или воз­действовать на нее техниками мануального давления несложно. Постизометрическая релаксация как ме­тод лечения, направленный на устранение гипертонуса и активности триггерных точек плечелучевой мышцы, начинается с помеще­ния предплечья в среднее положение между пронацией и супинацией и локтевого суста­ва — в небольшое сгибание. Пациента просят слегка смещать руку по направлению к плечу против сопротивления врача, который делает попытку разогнуть локоть пациента. Это со­противление поддерживают около 3—10 с, по­сле чего пациента просят «отпустить » и врач пассивно растягивает мышцу, вытягивая локоть и слегка смещая кисть в лу­чевую девиацию. Техника миофасциального высвобож­дения включает комбинацию мануального растяжения вдоль мышечных волокон и рас­тягивающую позицию, описанную выше в тех­нике постизометрической релаксации. Сна­чала находят триггерные точки или адгезии путем плоской пальпации, затем выполняют продольное смещение вдоль направления мышечных пучков. При твердом поддержа­нии этого контакта врач пассивно растягивает мышцу, вытягивая локоть, или пациент вы­полняет активное разгибание предплечья, со­кращая мышцу-антагонист — трицепс.

Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья

Третьей наиболее распространен­ной группой мышц, вовлеченных в боль при латеральном эпикондилите, являются длинный и короткий лучевые раз­гибатели запястья. Эти две мышцы так близко функционально и анатомически связаны, что они в действительности могут считаться одной мышечной группой. При мануальной пальпа­ции почти невозможно разделить мышечное брюшко ECRL и ECRB. На рисунке 5-5 пока­зана анатомия мышц дорсальной поверхности предплечья, при этом особое внимание уделе­но ECRL и ECRB. Однако существуют некоторые важные отличия между ECRJL и ECRB в анатомии, функции и паттернах отраженной боли. ECRL близко примыкает к плечелучевой мышце и берет начало от дистального отдела плечевой кости, а не от латерального мыщелка или из обшего сухожилия разгибателей. Поэтому, как и плечелучевая мышца, ECRL не может прямо вносить вклад механической «перегрузкой» в развитие тендинита оошего сухожилия разги­бателей. Хотя ECRL не прикрепляется прямо к общему сухожилию разгибателей, эта мышца может участвовать в развитии боли и симпто­мов латеральной мыщелковой боли через ме­ханизм отраженной боли. Паттерн отражен­ной боли от ECRL находится главным образом в области латерального мыщелка с некоторой иррадиацией вниз по предплечью в область дорсальной поверхности запястья и кисти. ECRL прикрепляется к II пястной кости и поэтому пересекает два сустава. Эта мышца сгибает пред­плечье и также является настоящим разгиба­телем кисти, что отличает ее от плечелучевой мышцы, которая только сгибает предплечье. Сильное сокращение ECRL будет вытягивать кисть и помещать ее в лучевую девиацию. ECRB начинается из общего сухожилия разгибателей и в дистальном отделе при­крепляется к основанию III пястной кости. В паттерн отраженной боли от ECRB не вхо­дит область латерального мыщелка, но вхо­дит область, расположенная дистально над дорсальной поверхностью запястья и кисти. Таким образом, ECRB чаще напрямую участвует в развитии тендинита общего сухожилия разгибателей, а не вызы­вает отраженную боль в области латеральной поверхности локтя. Также ECRB пересекает только один сустав и поэтому уча­ствует в разгибании кисти, но не в сгибании предплечья в локтевом суставе. Самая толстая часть брюшка ECRL располагается около лате­рального мыщелка, тогда как брюшко ECRB в его толстом месте располагается на 1/3 рассто­яния от локтя до запястья. Как указано выше, различие между ECRB и ECRL чисто академи­ческое, потому что они настолько функцио­нально связаны, что можно считать их одной функциональной мышечной единицей. Любые повторяющиеся движения мышц - разгибателей предплечья, такие как печатание на пишущей машинке, игра на музыкальных инструментах, удерживание орудий труда за рукоятку и т. д., могут привести к синдромам перегрузки этой мышечной группы. ECRL, ECRB и другие мышцы-разгибатели предпле­чья необходимы для сохранения «силы сжатия кисти», «захватов» любого предмета за рукоят­ку. Когда в этих мышцах развиваются гипер­тонус и активные триггерные точки, пациент обычно замечает резко выраженную потерю силы сжатия и затруднение при держании объ­ектов и выполнении простых двигательных заданий. Пожилые пациенты, которые зани­маются садоводством, шитьем или другими ручными ремеслами, могут быть особенно подвержены синдрому перегрузки, потому что их мягкие ткани потеряли эластичность и ста­ли более чувствительными к травме. Многим из этих пациентов могут поставить элементар­ный диагноз «артрит», а фактически они стра­дают синдромом миофасциальной боли. Большинство триггерных точек локализу­ется внутри толстой части мышечных брюшек. В ECRL триггерные точки находятся в прокси­мальной порции мышцы — в области около ла­терального мыщелка и плечелучевой мышцы.

Разгибатель пальцев и трехыавая мышца плеча

Как было сказано выше, на примере других мышц, часто отражающими боль и болезненность в область латерального мыщелка являются разгибатель пальцев и три­цепс. Разгибатель пальцев начинается на лате­ральном мыщелке и общем сухожилии разги­бателей и прикрепляется к фалангам пальцев. Триггерные точки в разгибателе пальцев обыч­но находятся в проксимальной его трети по средней линии на задней поверхности пред­плечья. Разгибание безымянного или среднего пальца против сопротивления может привести к видимому сокращению мышечных пучков. Так как эта мышца разгибает и запястье, и пальцы, при проведении постизометрической релаксации и ТМВ 3-го и 4-го уровней не­обходимо, чтобы запястье и пальцы были со­гнуты для создания специального растяжения мышечных волокон. Разгибания в локтевом суставе не требуется во время растягивающих техник, потому что эта мышца не пересекает локтевой сустав. Высвобождение триггерных точек путем давления или ТМВ 1-го и 2-го уровней легче прикладываются к триггерным точкам и адгезиям в брюшке разгибателя паль­цев, так как он располагается поверхностно и легко пальпируется. Медиальная головка трицепса — обычный виновник боли в латеральной области лок­тя, поскольку у нее имеется склонность к от­ражению боли прямо в область латерального мыщелка. Простая процедура определения укорочения трицепса — попросить пациен­та достать потолок, вытягивая локти, заведя руку за ухо. Укороченный трицепс не позволит полностью разогнуть локти или полностью поднять руку. Область сразу над латеральным мыщелком в дистальной и латеральной порции медиаль­ной головки трицепса — это место, где могут быть пальпаторно определены большинство триггерных точек. Высвобождение триггер­ных точек путем давления или ТМВ 1-го и 2-го уровней могут быть легко проведены по отно­шению к любой триггерной точке или адгезии, найденным в области этой мышцы. Это может следовать за или комбинироваться с различ­ными постизометрическими растяжениями, при которых пациент активно сгибает руки в локтевых суставах, включая принципы взаим­ного торможения. Растяжение медиальной и латеральной го­ловок требует только сгибания в локте, так как эти головки не пересекают плечелопаточный сустав. Длинная головка трицепса пересекает плечевой сустав, и поэтому требуются сгиба­ние и предплечья, и плеча для эффективного растяжения. Две причины первичного лечения мышц - разгибателей предплечья, а не самого общего сухожилия, это: 1) неврологический феномен отражения миофасциальной боли в область латерального мыщелка: 2) биомеханический феномен натяжения гипертоничных мышеч­ных волокон общего сухожилия разгибателей. Есть еше одна техника работы с мягкими тканями, которая заслуживает обсуждения, — это метод поперечного растирающего мас­сажа. который впервые описан хирургами-ортопедами Эта техника отличается от миофасциаль­ных приемов по некоторым параметрам. Во - первых, ПРМ прикладывается поперек волокон тканей и включает сильное воздействие. Во - вторых, ПРМ обычно прикладывается прямо к сухожилию или связкам. а не к мышечной тка­ни, кроме областей миосухожильных соедине­ний или адгезий между мышечными пучками. В-третьих, ПРМ прикладывается к ткани на значительно большее время, чем при миофас­циальном методе, примерно на 10—20 мин, со­гласно Cyriax Однако в действительности редко случается, что ПРМ прикладывается дольше чем на 10 мин, и многие врачи оста­навливают выполнение ПРМ, когда достигнут анальгетический эффект. Обычно ПРМ используется в случаях JTT, при которых врач подозревает, что боль исхо­дит прямо из общего сухожилия разгибателей, а не из триггерных точек внутри мышц-разгибателей предплечья. Основная причина использования этого ме­тода — недостаточный положительный ответ за короткий курс миофасциальной терапии, приложенной к мышцам-разгибателям пред­плечья. Клинически пациент с острым тендинитом отличается от пациента с миофасци­альной отраженной болью: он четко отмечает ограниченные пределы боли прямо в области латерального мыщелка при сопротивлении разгибанию запястья. Латеральный мыщелок при этом оказывается чрезмерно болезненным к даже слабой перкуссии или пальпации. Разумное объяснение и теоретическое обоснование механизма действия ПРМ основы­вается на появлении интенсивной гиперемии, которая возникает после применения этой техники и, возможно, стимулирует кровоток и улучшает заживление. Cyriax верит, что по­перечное растирание под прямым углом к тканям не может повредить нормально зажи­вающие ткани, но может разрушить рубцовые ткани, которые остаются в дезорганизованном матриксе внутри сухожилия после острого вос­паления или травмы Теория Cyriax, возможно, не так далека от истины, если полагаться на недавние основа­тельные научные исследования о травмах сухо­жилий и их восстановлении Ранее мы обсуждали недавно представленные доказатель­ства того, что большинство случаев тендинита выглядят более похожими на случаи тендиноза.

Поперечный растирающий массаж

Сначала определяют связку, сухожилие или мышечно-сухожильное соединение, на ко­торое будет направлено воздействие, ис­пользуя тесты мануального сопротивления. В случае латераль­ного эпикондилита воздействие направлено на обшее сухожилие мышц-разгибателей кисти. Пациента размещают так, чтобы тка­ни, которые должны подвергнуться лечеб­ному воздействию, находились в состоянии слабого натяжения. Глубокое мануальное давление прикладывают против волокон мышечных пучков под прямым углом к тканям, на которые направлено воздействие. Считается, что поперечные растирания, а не простое давление, — это тот прием, который делает это лечение эффективным. ПРМ прикладывается к тканям на 10—20 мин или до тех пор, пока не наступит анестезия ПРМ не нужно путать с другой техникой, известной как «подерги­вание », которая, по-существу, является чрезволоконной версией высво­бождения триггерных точек путем давления и поступательных ударов Общие причины неудач при использова­нии этой техники: Врач использует слишком агрессивное давление во время поперечного массажа или применяет этот метод слишком дли­тельное время в течение одного сеанса. Обычно ПРМ применяется до тех пор, пока пациент не начинает чувствовать анальгетический эффект от процедуры, обычно около 5—10 мин. Применение ПРМ при остром воспале­нии сухожилия или мягкой ткани может ухудшить состояние и привести к увели­чению отечности. ПРМ также не следует использовать прямо над областями остро травмированных мягких тканей того, как происходит какая-то травма или по­вторяющиеся небольшие травмы с разрывами, которые ослабляют ткани и приводят к острому воспалению. Базируясь на этих фактах, можно предположить, что ПРМ механически ускоря­ет «застойный» процесс заживления, что очень похоже на обсужденный ранее намеренный ме­ханизм хирургического удаления хронически «воспаленного» сухожилия. Заслуживает упоминания широко распро­страненное использование при латеральном эпикондилите повязок и различных физио­терапевтических методов. Ныне предлагается много разновидностей поддерживающих по­вязок при J1T, производители которых заявля­ют об эффективном снятии напряжения с об­щего сухожилия разгибателей. Предпосылки, лежащие в их основе, заключаются в том, что при применении усилий над брюшком мышц - разгибателей предплечья и кисти альтернатив­ная «точка прикрепления» возникнет прокси­мально от латерального мыщелка. Это также служит основой для теста давления, описан­ного в блоке 5-1, при котором мануальное дав­ление, приложенное к мышечной массе разги­бателей, облегчает боль при JTT во время теста на сопротивление разгибанию кисти. В поддерживающей повязке при JIT фирмы Epi-Lok используется мягкая прокладка дли­ной 10 см с двумя полосками, фиксирующими предплечье. Эта мягкая прокладка помещает­ся продольно «вдоль волокон» мышц ECRB, ECRL или мышцы-разгибателя пальцев, две фиксирующие полоски вокруг предплечья под­держивают ее на месте. Прокладка оказывает давление вдоль большой мышечной поверхно­сти, таким образом поддерживая намного боль­ше мышечной ткани, чем стандартная поддер­живающая повязка, применяемая при JIT. Физиотерапевтические методы применя­ются при лечении JIT на протяжении многих лет. Самыми популярными в клинической практике являются ультразвук стимуля­ция током низкой частоты чрескожная электростимуляция нерва, акупунктура, интерференцтерапия, ионо - и фонофорез. Мы не ставили перед собой задачу проведе­ния всесторонней дискуссии о всех вариантах дополнительной терапии. Обзор литературы по этим методикам может расстроить потому, что различные исследования и поддерживают, и опровергают клиническую полезность боль­шинства дополнительных методов. Например, одно рандомизированное исследование паци­ентов с JIT, получавших либо плацебо, либо пульсовой ультразвук, не показало статисти­ческой разницы между группами. Одна­ко другое рандомизированное исследование пациентов с JIT с похожим исследовательским замыслом привело к выводу о большой статистической разнице между лечебными группами: в группе лечившихся ультразвуком улучшение наступи­ло у 63% пациентов, в группе получавших пла­цебо-у 29% Другим запутывающим моментом в ис­следовании этих методик является то, что они редко используются обособленно в лечении ЛТ. Обычно эти методы применяются вместе с мануальными техниками, поддерживающи­ми повязками, лекарственными препаратами и упражнениями для реабилитации. Несмотря на то, что существуют некоторые доказательства, что эти дополнитель­ные методы вызывают тяжелые ятрогенные побочные эффекты, их использование в кли­нической практике, похоже, продолжается. Понятно, что более определенные исследова­ния необходимы для внесения ясности в во­прос о роли дополнительных физиотерапев­тических методов в лечении повреждений мягких тканей.

Упражнения для пациента и домашний уход

Пациент с хронической болью в мягких тка­нях в области латерального мыщелка будет стремиться к тому, чтобы получить советы по проведению самостоятельных занятий и предложения для предотвращения рецидива. Паци­ент должен понимать, что это состояние почти всегда связано с накопленной травмой общего сухожилия разгибателей, которая может возникнуть из-за частого использования или перегрузки мышц-разгибателей предпле­чья и кисти. Врач должен подчеркнуть, что это состояние не является следствием слабости мышц-разгибателей, как предполагают многие пациенты. Чаше связанная с этим заболевани­ем мышечная слабость возникает как вторич­ная проблема, потому что из-за боли пациент избегает использования этих мышц. В очень острой фазе заболевания самое главное дать отдых отечным тканям. Пациен­там в острой фазе заболевания не следует рекомендовать никаких сильных растягивающих или укрепляющих упражнений. Они должны избегать домашней работы, которая может стать фактором, потенциально усиливающим или поддерживающим боль. Если занятия пациента с ЛТ, например, плотника, требуют длительного использования мышц предплечья, разумно и оправданно ис­пользовать во время работы поддерживающую повязку. Пациентам, которые играют в сквош, бадминтон или теннис, следует использовать такие повязки профилактически во время игры и тренировок, особенно если у них есть предрасположенность к развитию боли в лате­ральной области локтя во время упражнений или после них. Диагноз латерального эпикондилита от­носительно просто поставить, когда симпто­мы у пациента воспроизводятся тестами на сопротивление и при пальпации мягких тка­ней в латеральной области локтя. Некоторые случаи более сложны для постановки диагноза и могут включать паттерны отраженной боли от триггерных точек в шее, плече или груд­ных мышцах — наиболее часто в лестничных мышцах, малой и большой грудной мышцах, подостной и подлопаточной мышцах. Боль может быть отражена в локоть от тканей вну­три плечелопаточного сустава, поврежденных воспалением, при таких заболеваниях, как «привычный вывих плеча» с нестабильностью сустава, артрит и др. Шейный отдел позвоночника также явля­ется потенциальным источником отраженной боли в плечо и локоть через механизм скле - ротогенной боли от дегенеративных фасеток суставов или защемленных нервных путей при повреждениях дисков шейного отдела позвоночника. Заметьте, что характер склеро - тогенной отраженной боли от плеча и суста­вов шейного отдела позвоночника «глубокий и похожий на ноющую зубную боль», тогда как пациент с раздражением нервных путей от шейного отдела позвоночника и плечево­го сплетения будет жаловаться на «онемение, покалывания, ощущение тепла или холода». В любом из этих случаев ортопедические те­сты, которые переводят в стрессовое состоя­ние плечо и суставы шейного отдела позво­ночника, должны вызывать определенные симптомы в локте. Чтобы лечить пациента с болью при ЛТ, врач должен понимать, как диагностировать и лечить поражения различных мягких тка­ней предплечья и всей верхней конечности. Знание мест прикреплений мышц, суставных механизмов, паттернов отраженной боли и функции мышц очень важно для достижения клинического успеха при выполнении консер­вативных мануальных техник. Если врач очень хорошо знает анатомию и биомеханические функции этих мягких тканей, техники ману­ального миофасциального лечения выполня­ются им легко и правильно. Роль самостоятельного лечения пациента не может быть переоценена. Пациенту следует знать причины накопленных травматических расстройств и понимать роль дегенерации су­хожилия, которая часто имеется при этом. Он должен стремиться к тому, чтобы найти время и возможность дать отдохнуть отечным тка­ням и соответственно изменить образ жизни. Правильно подобранная поддерживающая предплечье и кисть повязка может достаточно хорошо способствовать тому, чтобы некото­рые пациенты могли выполнять свои обычные обязанности без большого изменения характе­ра работы. Другим пациентам, возможно, при­дется существенно изменить трудовые обязан­ности, чтобы дать адекватный отдых мышцам и сухожилию от функциональной перегрузки. Обучение пациентов с пониманием отно­ситься к изменению образа жизни и устране­нию факторов, поддерживающих боль, может представлять огромную трудность для врача, занимающегося лечением поражений мягких тканей. Большинство миофасциальных техник, если они выполняются соответствующим об­разом, в результате приводят к быстрому об­легчению проявлений боли на долгое время уже после нескольких визитов к врачу. Эти тех­ники должны применяться около 2 раз в неде­лю, чтобы дать мышцам время на заживление между лечебными сессиями; с другой сторо­ны, мышцам может быть нанесено ятрогенное повреждение. Если у пациента не наступает улучшение как минимум на 50% между 3-й и 4-й неделями, следует еще раз обследовать его и рассмотреть другие лечебные методы. Также важно обследовать плечо и шею для выявления других потенциальных причин возникновения болевого синдрома. В этой главе приведены лечебный протокол и алгоритм клинических действий, являющийся планом, по которому лечат и клинически устраняют боль у пациентов с ЛТ. Врачи, которые поймут концепцию, пред­ставленную в этой главе, смогут правильно диагностировать JTT и успешно лечить боль­шинство пациентов консервативными ману­альными техниками. Они также поймут, ког­да необходимо применять более агрессивные диагностические тесты и лечение.

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала — очень ча­сто встречающаяся мононевропатия, т. е. рас­стройство с вовлечением только одного нерва, обусловленная ущемлением периферических нервов верхних конечностей СЗК яв­ляется одним из тяжелых среди расстройств, обусловленных ущемлением периферического нерва и «синдрома длительной травматизации» — СДТ Они чаще все­го встречаются у людей, работа которых свя­зана с выполнением монотонных движений, таких как работа на клавиатуре компьютера, плотников, профессий, связанных с работой тяжелыми инструментами и испытывающих вибрационные воздействия. В случае профес­сионально обусловленного СЗК симптоматика обостряется при выполнении определенных видов работ. Часто традиционное лечение СЗК не при­носит удовлетворительных результатов. В этой главе представлен взгляд на СЗК как на не­вропатию вследствие ущемления нерва, а те­рапевтический подход основан на концепции подвижности нерва, диагностике и лечении ограничений его смещаемости с использова­нием техники миофасциального релиза. Этот подход довольно многообещающий, так как даже после неудачного хирургического вме­шательства за 6—10 процедур такого лечения в течение 3—5 нед. пациенты, как правило, воз­вращаются к обычному труду. При сравнении издержек на проведение 8 миофасциальных процедур с затратами на лечение традицион­ными методами четко видна и экономическая выгода. В последнее время в общемедицинской ли­тературе стали использовать этот термин для обозначения группы симптомов, проявляю­щихся на верхних конечностях. По данным Американского бюро трудовой статистики, с 1991 г. на СЗК приходится более 60% всех профзаболеваний. Работодатели и работники здравоохранения тоже все более озабочены количеством этих заболеваний, так как обший ущерб от них достигает 60—100 млрд. долларов ежегодно Синдромы длительной травматизации, как полагают, чрезвычайно актуальны для неко­торых отраслей производства. СЗК является одним из расстройств, обусловленных ущем­лением периферического нерва, в данном слу­чае — срединного нерва в запястном туннеле. Термины ущемление периферического нерва и компрессионная невропатия обычно смеши­вают и используют для выражения идеи, что нерв на своем протяжении может сдавливать­ся или ущемляться. Компрессионная невропатия — резуль­тат повреждения периферического нерва вследствие сдавления, которое может воз­действовать на нерв где-либо вдоль его про­тяжения, но на некоторых участках нерв более уязвим, и запястный канал — один из них. Невропатия из-за ущемления нерва — осо­бый тип компрессионной невропатии, при которой нерв сдавливается определенны­ми анатомическими структурами Это обычно происходит в местах прохода нерва через мышцу или костно-фиброзный канал, где он более подвержен компрессии Чтобы вызвать травму нерва, воздействие этих структур должно сопровождаться, как правило, действием и других факторов: дав­лением извне, травматичным для пациента положением конечности и др. Возможно, повторяющиеся движения играют опреде­ленную роль в комбинации с этими факто­рами В случае компрессионных невропатий различные участки ущемления нерва отра­жают в диагнозе. Например: «кубитальный синдром» - ущемление локтевого нерва в локтевом канале, «синдром верхней аперту­ры грудной клетки» — ущемление невральных или сосудистых структур в месте их выхода из грудной клетки. Это справедливо и в случаях, когда нервы ущемляются в нескольких раз­личных участках одновременно. Срединный нерв очень чувствителен к ущемлению и травматизации в области запя­стья и кисти, где он окружен костями запястья и удерживателем сгибателей. Чаше всегоущемление происходит у проксимального края УС. Хотя СЗК может быть обусловлен и други­ми причинами: беременность, акромегалия, микседема. остеоартрит костей запястья, при­ем контрацептивов, гемодиализ, изменение поперечной связки запястья при амилоидозе и ревматоидном артрите но по литератур­ным источникам, тем не менее, в 47% случаев причиной развития СЗК является профессио­нальная деятельность СЗК встречается преимущественно у женщин, при этом чаше поражение имеет односторон­ний характер, и редко бывает у детей. Наиболее часто им болеют люди, вынужденные вслед­ствие производственной необходимости со­вершать в течение шинельного времени моно­тонные повторяющиеся движения, принимать вынужденные позы, подвергаться высокоча­стотной вибрации и, наконец, непосредствен­но травмам. Иногда СЗК вызывается причинами, след­ствием которых является повышение давления в запястном канале. Сюда входят переломы со смешением дистальной части лучевой кости, смещения полулунной кости и окружающих структур, воспаление и отек влагалища сухожи­лия общего сгибателя кисти. СЗК может быть частью клинической картины других заболева­ний, таких как микседема или ревматоидный артрит. Редко причинами СЗК являются врожденная узость запястного канала или ано­малии развития сухожилий или мышц

Предварительная диагностика СЗК

Предварительная диагностика СЗК всегда на­чинается с жалоб и сбора анамнеза, а также физикального обследования, что обосновыва­ет последующие диагностические и терапевти­ческие процедуры. Анамнез. Сбор анамнеза должен быть направ­лен на выявление профессиональных вредно­стей. Деятельность, требующая постоянной ручной работы, или повторяющихся движений с усилием, может быть причиной «профес­сионального» СЗК. Это движения, требующие длительного сгибания или разгибания кистей рук, сжимающих усилий ладони, а также трав­мы, переломы и вибрации. Они типичны для кассиров супермаркетов, профессий, при ко­торых требуется записывание различных дан­ных, профессиональных музыкантов, раздель­щиков мяса, монтировщиков. Симптомы появляются обычно неожиданно. Это случается ночью или ранним утром, и раз­буженный пациент ощущает парестезии или жжение в кисти. Боль охватывает дистальную зону иннервации срединного нерва, распро­страняясь на первые 3—4 пальца преимуще­ственно ладонной поверхности кисти. Боль может ощущаться и в кисти, запястье, пред­плечье, локте или плече, но на проксимальную часть руки она распространяется не всегда. Распространение чувствительных расстройств в зоне иннервации срединного нерва может быть очень изменчивым, так как до того, как срединный нерв входит в запястный канал, он на запястье отдает чувствительную ветвь, ин­нервирующую кожу ладони. При СЗК не изменяется чувствительность ладони, но может нарушиться чувствительность пальцев и хотя срединный нерв иннервирует только пер­вые три пальца и половину IV, пациент может жаловаться на онемение, покалывание, жже­ние во всех пальцах или всей кисти.

Симптомы на время облегчаются потряхи­ванием кисти, погружением ее в теплую воду или просто в покое. Ухудшение чувствитель­ности может приводить к неловкости, сопровождающейся уменьшением силы кисти, и эпизодам выпадения предметов из рук. Также можно отметить цианоз кисти. Субъективные жалобы на истинное ослабление мышц встре­чаются редко. Физикалъное исследование. Оно должно вклю­чать наблюдение и исследование. Надо обра­тить внимание на то, как ловко пациент дви­гает пальцами во время застегивания пуговиц или других застежек. Это может навести на мысль о распространении процесса. Целена­правленно надо определить наличие атрофии мышц тенара, хотя она встречается только в хронических и тяжелых случаях. Наиболее ранним объективным симптомом этого забо­левания является снижение чувствительности в зоне иннервации срединного нерва на боль­ной руке, обычно с вовлечением II и III паль­цев, выявляемое обычным неврологическим исследованием чувствительности с помошью иглы, при этом большой палец страдает реже. Нарушение чувствительности IV пальца воз­никает только в случае дистального поражения срединного и локтевого нервов, что отличает СЗК от проксимальных поражений, таких как шейная радикулопатия. Не характерны для него потеря температурной чувствительности, ощущения легкого прикосновения, чувства пространственного положения. Атрофия возвышения большого пальца, а точнее его отводящей мышцы, мо­жет возникать при длительном или тяжелом течении заболевания. Типичное двигатель­ное расстройство при ущемлении срединно­го нерва — уплощение возвышения большого пальца и при этом невозможность его отве­дения, так называемая «обезьянья лапа»; при этом положение большого пальца ограничено в плоскости ладони и он лежит рядом со II, ограничивая противопоставляющее движение. Слабость короткой отводящей мышцы боль­шого пальца — наиболее чувствитель­ный из двигательных симптомов СЗК, так как мышцы тенара в наименьшей степени получа­ют дополнительную иннервацию от локтевого нерва. Лучшим тестом для исследования отно­сительно изолированной функции КОБП бу­дет тест в положении большого пальца парал­лельно указательному, и движение направлено вверх в плоскости ладони

Слабость противопоставления большого и V пальцев свидетельствует о поражении срединного нерва. Благодаря срединному нерву имеется возможность противопоставления большого пальца указательному и среднему, что является главным условием точных хвата­тельных движений. Это движение исследуется при супинации и пронации кисти, и дополни­тельно в сгибании и разгибании. Выявление слабости мышцы тестом на сопротивление не очень надежно в плане специфичности из-за перекрытия и замещения иннервации, но это может дать дополнительную информацию при более полном обследовании.

Синдром круглого пронатора

Одним из этапов дифференциальной диа­гностики СЗК является дифференцирование синдрома круглого пронатора с СЗК. При СКП происходит ущемление срединного нерва между двумя брюшками круглого про­натора. Эта мышца прикрепляется к общему сухожилию сгибателей и медиальному над мы­щелку плеча, проходит косо через предплечье и заканчивается плоским сухожилием, при­крепляющимся посередине боковой поверх­ности тела лучевой кости. Так как пронация очень часто повторяется у людей, работающих с клавиатурой компьютера и на других подоб­ных работах, круглый пронатор является ча­стым местом ущемления срединного нерва. Раздражение нерва в любом месте на пути его прохождения, от спинного мозга до кончи­ков пальцев, делает его уязвимым к проявле­нию скрытых до того нарушений, проявляю­щихся в совершенно других местах. При этом вовлеченным оказывается весь нерв. Следо­вательно, вместо термина парное ущемление, который подчеркивает, что компрессия про­исходит в двух точках, более предпочтитель­ным был бы термин общий невральный синдром. В случае СЗК, развившегося из-за длитель­ной травматизации, всегда будут вовлекаться в клиническую картину области, нехарактер­ные для запястного канала. Например, ущем­ление срединного нерва круглым пронатором вызывает появление положительного симпто­ма Тинеля в области запястья. Тест Фалена. Положительный тест Фалена считается надежным симптомом СЗК, его специфичность около 80% При выполне­нии этого теста врач предлагает пациенту со­единить свои кисти тыльными поверхностями друг к другу, пальцы рук при этом разогнуты и направлены к полу, и удержать это положение в течение 1 мин. При положительном тесте пациент будет ощущать покалывание в I—III и латеральной половине IV пальцев, так как флексионное положение кисти сдавливает срединный нерв. Симптом Тинеля. В общей практике использу­ется как тест для диагностики СЗК, если выполняется на руках. Он очень чувствителен в комбинации с другими клиническими сим­птомами. Хотя его считают чуть ли не наи­менее чувствительным провокационным те­стом, вместе с тем он довольно специфичен, дает только около 6% ложноположительных результатов При проведении теста врач постукивает по области запястья пальцем или неврологическим молоточком в зоне проек­ции запястного канала. Ощущение парестезии в области дистальнее запястья рассматрива­ется как положительный симптом. Этот сим­птом может быть показателем регенерации волокон срединного нерва. В этом случае наи­более дистальная точка, в которой ощущается измененная чувствительность, и является гра­ницей регенерации нерва Исследование на противоположной стороне также необходи­мо, так как процесс часто носит двусторонний характер. Обратный тест Фалена. Он выполняется с разогнутыми кистями рук. Пациент склады­вает руки как при молитве, ладонь к ладони, при этом все пальцы и запястье оказываются в положении полного разгибания. Эта позиция удерживается около 2 мин, при этом происходит достоверное повышение давления в запястном канале, которое к тому же носит устойчивый характер. Давление при этом тесте отличается от того, которое вызы­вается тестом Фалена, и стремится к плато по­сле приблизительно 20—30 с. В одном иссле­довании Werner, Bir, Armstrong установили, что давление в запястном канале при обратном тесте Фалена возрастает в среднем до 34 мм рт. ст. на 1-й минуте исследования и до 42 мм рт. ст. на 2-й минуте, что значительно выше, чем изменение в 4 мм рт. ст. при обычном тесте Фалена Эти результаты подтверждают, что разгибание пальцев и запястий действи­тельно более подходит для использования в тестировании.

Тест натяжения срединного нерва

Этот тест особенно полезен в хронических случаях, при незначительном сдавлении срединного нерва, когда двигательные нарушения минимальны и симптомы представлены главным образом чувствительными расстройствами. Натяжение срединного нерва вызывается одновременным разгибанием предварительно супинирован - ной кисти в запястном суставе и дистального межфалангового сустава II пальца. Исследователь захватывает II палец пациента дистальными фалангами пальцев своей руки, и, удерживая его, выводит в форсированное разгибание. Это разгибание вызывает значи­тельное по величине смешение дистальной части срединного нерва и сочетает форсиро­ванное разгибание в суставах кисти и тракцию нерва, как в тесте Фалена. Эти экскурсии не­рва при выполнении теста могул вызвать ир­радиацию боли от запястного канала вверх до круглого пронатора. Боль обычно описывают как острую, усиливающуюся при сохранении этого положения руки. Она носит характер миалгии, и ее интенсивность, вероятно, связа­на с активностью, которая вызывает ее внезап­ное появление. Характерно, что у пациента с положитель­ным тестом натяжения срединного нерва име­ются и другие симптомы моторных наруше­ний: слабость или атрофия мышц тенара или минимальные электромиографические наход­ки. Однако при этом же заболевании симпто­мы могут быть и очень выражены, особенно ночью, и при движениях, носяших постоянно повторяющийся характер. Пациенты с отри­цательным симптомом, вероятно, страдают острым СЗК менее 3 нед. Тест натяжения верхней конечности. Butler описал несколько вариантов этого теста, который называют тестом поднимания пря­мой ноги, применяемым в данном случае для руки Согласно ему этот тест также ак­туален лтя исследования заболеваний верхнейконечности и шеи, как ТППН для оценки со­стояния пациентов с расстройствами нижних конечностей и спины. Так как этот метод явля­ется сложным, интересующиеся им читатели могут обратиться к работам самого Butler. Пальпация ограничений в области связок мышц - сгибателей. Sucher высказал возможность того, что предел механических ограничений, имеющихся в запястном канале и на запя­стье, сам по себе может вызвать достаточное давление внутри запястного канала, что уже в физиологических условиях подвергает риску срединный нерв Для оценки этих огра­ничений он использовал стандартные приемы исследования диапазона движения и модифи­цированный способ пальпаторного исследова­ния запястья. При этом пациент сидит лицом к врачу, проводящему исследование, руки его согнуты под прямым углом в локтевых суста­вах. Вначале процедуры предплечья пациен­та супинированы и ограничения лучше всего определяются с помощью большого пальца врача, помещенного на ладонную поверхность запястного канала, чуть выше связки удержи­вателя сгибателей Большой палец в отведении с разгибанием и боковой ротацией. Основное внимание при этом исследова­нии обращено на ощущения, исходящие от мягких тканей или связочных образований. Электрофизиологические исследования. Элек­тродиагностика является общепринятым инструментальным методом распознавания СЗК. При этом наиболее общепринятой, хо­рошо отработанной и широко используемой электродиагностической методикой является исследование скорости проведения по пери­ферическим нервам, которая дает возможность установить лока­лизацию источника неврологических рас­стройств при СЗК. Этот тест может быть не всегда положительным, и в 3—8% случаев кли­нически выраженного СЗК результаты, полу­ченные в этом тесте, могут быть в норме Grundberg сообщает о 8% ложноотрицатель­ных результатов в группе, состоявшей из 32 человек Исследование скорости проведения по нерву обычно сочетается с электро­миографией. Скорость проведения возбуж­дения можно измерить и по чувствительному, и по двигательному нервам, но необходимо при этом стимулировать его в двух точках на его протяжении Изучение нервной про­водимости может выявить признаки димиелинизации, которые обычно предшествуют аксональной дегенерации при компрессион­ных невропатиях. Компрессия нерва обычно вызывает локальную блокаду или замедление нервного проведения. При компрессионных невропатиях чув­ствительные волокна повреждаются раньше других. Исследование проводимости чувстви­тельного нерва может выявить замедление скорости проведения через поврежденный участок и уменьшение амплитуды потенциа­лов действия. Утрата аксональной проводимо­сти, по данным электромиографии, наступает после достаточно давнего повреждения, чтобы вызвать дегенерацию аксона. Она наступает обычно через 2—3 нед. и проявляется фибрил­ляциями, фасцикуляциями, признаками ней­рогенного восстановления и полифазными комплексами мышц тенара. При ИСНП изменения выявляются в течение 1-й недели после повреждения нерва.

Запястный канал

Запястный канал обычно визуализируется как узкое пространство, не способное адап­тироваться к проходящим в нем структурам и чувствительное к воздействию извне. Однако Hunter пишет, что в более 700 хирургических операциях на сухожилиях в запястный канал было вставлено приблизительно 200 стержней сложной конструкции без единого слу­чая компрессионной невропатии срединного нерва, так как пространство канала достаточ­но велико для более 4 сухожильных стержней одновременно. Он также отметил легкость движения крупных инструментов через канал в процессе операции, включая три зажима Кел­ли сразу. Он сделал вывод, что за исключением случаев опухолей, смещения костей запястья или синовиита, в костном запястном канале имеется избыток места для 9 сухожилий сгиба­телей, их влагалищ и срединного нерва. «Зна­чит, необходимо присутствие каких-то других факторов» Миофасциальный подход адресован имен­но к этим другим факторам, особенно к под­вижности нерва. Концепция подвижности является главной для понимания терапевти­ческого подхода с миофасциальной точки зре­ния. Нерв может срастаться с окружающими структурами по всему пути его прохождения от начала до конца Чтобы адек­ватно функционировать, нерв должен обладать свободой движения и гладкостью скольжения по окружающим тканям и структурам верхних конечностей. Нормальное анатомическое строение ки­сти предполагает косое отхождение чувствительных ветвей от основного ствола срединного нерва на ладони. Эта особенность строения легко позволяет пальцам кисти «рас­топыриваться» без неприятных ощущений в кисти руки. По­теря этого скоса из-за фиброзной фиксации после травмы может привести к натяжению срединного нерва по отношению к костям за­пястья подобно тетиве лука, не позволяя вы­полнять никаких движений. Фиксация сино­виальной оболочки сухожилия сгибателей к эпиневрию дорсальной поверхности средин­ного нерва нарушает свободу его подвижности и вызывает его натяжение, сопровождающееся заметным разгибанием запястья, в результа­те чего появляются онемение и слабость при обычных движениях. Происходившие ранее травмы верхней ко­нечности, в частности запястья, могут служить предрасполагающим фактором для развития повреждений срединного нерва и запястного канала. Если повреждаются ткани, окружаю­щие срединный нерв, или даже он сам, то в процессе заживления постепенно могут разви­ваться фиброзные изменения в эпиневральных структурах самого нерва или его окружении. Эти изменения могут образовывать специфи­ческие рубцовые «блоки» или спайки в любом месте по ходу нервного ствола, ухудшая его эластичность и способность к адаптации нерва и окружающих его структур. Описанное Hunter блокирование нерва, наводит на мысль о том, что это наиболее рас­пространенная проблема, определяющая условия функционирования периферических Забытые детские травмы, такие как, например, падение со скейтборда, или пере­несенные во время службы в армии ранения, растяжения связок кисти, давно прошедшие и прочно забытые, много лет назад случившиеся автоаварии, когда кисти рук в переразгибании уперлись в приборную доску, или падение на лед и вследствие этого перелом — все это при­меры так называемых старых повреждений, которые могут вызвать фиксацию нерва. У нерва нет защиты от неожиданных рас­тяжений, травмирующего воздействия извне. Слипание двух и более поверхностей друг с другом ограничивает возможность нерва про­скальзывать относительно окружающих струк­тур, следствием чего становится ухудшение способности нерва проводить импульсы. Та­кие спайки можно лечить с помошью техник миофасциального релиза.

Традиционный подход к лечению заболева­ний костно-мышечной системы

Традиционный подход к лечению заболева­ний костно-мышечной системы обращен толь­ко к области дискомфорта или боли. Если боль в запястье, то нужно и лечить запястье, если в плече, то и лечить надо плечо. Специалисты мануальной медицины пришли к пониманию того, что лечение только ограниченной об­ласти, где ощущается боль, часто приводит к неудовлетворительным результатам. Часто бо­левая зона не является первичным поражени­ем, а будет проявлением неспособности тела к компенсации. Например, устранение только триггерной точки, без коррекции осанки, пи­тания, эмоциональных аспектов и стиля жиз­ни, приводит к формированию триггерной точки на прежнем месте, где ее уже до этого ликвидировали, и часто такое лечение неэф­фективно Для проведения миофасциального лечения СЗК важно представлять себе, что срединный нерв берет свое начало от корешков шейно­го отдела спинного мозга и проходит через и между тканями на всем своем пути вплоть до пальцев Нерв пересекает значительное расстояние, и все, что ухудшает его поло­жение на любом участке вдоль всего пути его протяжения, может ухудшать и его возмож­ности иннервации дистально расположенных отделов. С другой стороны, симптомы ирритации нерва впервые появляются в концевых или дистально расположенных областях иннер­вации. Для срединного нерва они локализу­ются в пальцах руки. Ущемление нерва или где-то в запястном канале, или круглым про­натором проявляется симптомами в пальцах. Положительный симптом Тинеля на запястье может указывать на то, что место ущемления находится и вне запястного канала, так как при этом вовлекаются те же аксоны. Обраще­ние только к запястному каналу и исключение всех других областей, где возможно поврежде­ние функции срединного нерва, — это только часть проблемы. Техники миофасциального релиза — собирательный термин для множества различ­ных типов техник лечения функциональных расстройств мягких тканей. Несколько подоб­ных терапевтических подходов уже описаны в литературе, во всех обосновываются пред­положения по локализации препятствий для нормального функционирования входящих в него и окружающих миофасциальных струк­тур и затем их мануальное лечение Основная цель подхода, описанного в этой главе, — локализация и выделение места мио­фасциального ограничения, влияющего на нормальные биомехани­ческие функции. Эти повреждения оценивают­ся с помощью статической пальпации и паль­пации в движении структур. Врач пальпирует вдоль продольной оси мышечных волокон, по ходу их расположения вдоль пути срединного нерва, так же как эти ткани движутся пассивно и активно в пределах присущего им диапазона движений. Когда ограничение локализовано, его ликвидация осуществляет­ся с помощью широкого плоского контакта руки, помещенной на ткань, тракции ее, что­бы «поймать» спайку, и затем тем же контактом вытягивать ее пассивно или с помощью активных движений. Этот релиз спайки позволяет вос­становить нормальную функцию. Применение этого метода растяжения и размягчения фи­брозной рубцовой ткани в результате уменьша­ет ограничения амплитуды, увеличивает объем движений и их силу Направление, ис­пользуемое при этом движении, — до макси­мально возможного растяжения ткани. 6-1Пациентка Д., 30 лет, обратилась в мест­ный медицинский центр для обследования правого предплечья и лечения после без­успешного применения всех других спосо­бов самолечения. Она работает регистрато­ром в местной компании, и в ее обязанности входит ввод данных в компьютер. За прошедший год пациентка перенесла боль и парестезии в правом предплечье раз­личной степени выраженности. Она нор­мального роста и веса, не курит и выглядит здоровой и энергичной. Она описывает свои ощущения как «покалывание иглами» и «онемение» в правой руке, особенно в кончиках первых трех пальцев. Хотя она не испытывала этих симптомов в ладони, но ее беспокоили боли от запястья до внутренне­го надмыщелка плеча. Ощущения паресте­зии иногда будили ее ночью. Вначале она пробовала трясти руками и они «проходи­ли», но через некоторое время это уже не помогало. Пациентка приняла несколько курсов лечения НПВП совместно с фиксацией за­пястья шиной. Она отметила сна­чала некоторое улучшение, которое прино­сила фиксация, но через некоторое время она перестала помогать.

Пациентка обнаружила слабость в кисти и то, что в последнее время она стала ронять вещи. Ее муж посоветовал ей делать упраж­нения на тренировку силы мышц кисти. Она старалась делать их, но в результате симпто­мы обострились и кисть разболелась. После безрезультатного лечения НПВП и фиксацией она обратилась к физиоте­рапии и в течение приблизительно 6 нед. принимала горячие обертывания, парафи­новые ванны и электрофорез, которые «не принесли реальных результатов». Когда болезненные симптомы перестали умень­шаться после этих процедур, ей назначили инъекции кортизона в запястный канал, которые «болезненны при их выполнении, но также не дали никаких изменений». Так как этот случай проходил по особой статье страхования компенсаций.

Миофасциальный релиз 3-го и 4-го уровней

Четыре уровня МФР были установлены для описания положения, напряжения и движений тканей, на которые воздей­ствует врач с использованием мануаль­ного контакта. МФР 1-го уровня — это лечение без применения напряжения, пациент при этом пассивен. Врач перемещает свою руку, контактирующую с тканями пациента, вдоль мышечных во­локон, производя при этом «выдавливаю­щее движение», от дистального конца к проксимальному, и по направлению тока крови к сердцу. МФР 2-го уровня вводит ткани, подвергающиеся воздействию, в напряжение; пациент при этом пассивен, рука врача продвигается продольно вдоль волокон, лентообразно, от дистальных отделов конечностей к проксимальным и по направлению к сердцу. При МФР 3-го и 4-го уровней в проце­дуру включаются движения. Использова­ние их в МФР приводит к наиболее устой­чивым и поразительным результатам. При работе и на 3-м, и на 4-м уровнях в ис­ходном положении мышцы максимально укорочены. Затем врач осуществляет ста­бильный контакт чуть дистальнее места повреждения, и это повреждение «вытяги­вается» из-под места контакта путем удли­нения ткани, используя активные и пас­сивные движения. При МФР 3-го уровня собности от государства, электродиагностическое исследование не выполнялось. В ка­честве крайней меры перед хирургическим вмешательством она поступила на лечение с диагнозом «расстройство, обусловленное длительной травматизацией, синдром за­пястного канала». Во время исследования у пациентки пальпаторно найдены ограничения во всех слоях ткани в области удерживателя сги­бателей со сниженным диапазо­ном движения кисти при разгибании, в пациент пассивен, но ткань, которая под­вергается воздействию, перемещается в пределах своего диапазона движения, от состояния максимального укорочения до состояния максимального удлинения. При МФР 4-го уровня пациент сам активно двигает свои ткани, которые подвергают­ся воздействию врача, в пределах возмож­ного диапазона движения, от состояния максимальной укороченности до макси­мального удлинения, используя для этого или вес тела, или вектор силы — гирю, или другой груз или эластичные ленты, чтобы усилить сопротивление. Для этой цели па­циент может воспользоваться и собствен­ной здоровой рукой. На 3-м и 4-м уровнях врач стремится сохранить контакт неизменным. Двига­ются только ткани. Движение миофас­циальных структур в пределах своего диапазона движения, от состояния мак­симального укорочения до максималь­ного удлинения, под неизменным кон­тактом и воздействием врача, вызывает «раздирающий» эффект, который разры­вает спайки и восстанавливает функцию. Двигательный компонент 3-го и 4-го уровней МФР — основной фактор, отли­чающий миофасциальный релиз, как он описан в данной главе, от остальных тех­ник под таю гм же названием.

Нейтральном положении, большого пальца в ретропульсии. Тесты на противопостав­ление пальцев, конкретно на силу мышц, противопоставляющей большой палец и противопоставляющей мизинец, выявили 4—5 степень слабости мышцы, противопо­ставляющей большой палец, во всех фазах движения кисти, и сила схвата ки­сти была слабой. Тест Фалена положитель­ный с 30 с. а тест Тинеля положительный над запястным каналом. Легкое постуки­вание неврологическим молоточком над областью залегания круглого пронатора также вызывало положительный симптомТинеля. Пальпация в области УС вызывала усиление парестезии, как и пальпация по ладонной поверхности предплечья и над круглым пронатором. Специфические области спа­ек выявлены пальпацией чуть латеральнее и медиальнее УС. внутри и вокруг мышеч­ной массы у круглого пронатора. Была об­наружена сниженная чувствительность при исследовании с помошью иглы на боковой поверхности кончика II пальца. Хотя СЗК был диагнозом направления, основанным на физикальных данных, он был недостаточно полным. Более приемле­мый диагноз: «синдром правого срединного нерва с ущемлением его в запястном канале и круглым пронатором». Это типичный слу­чай из клинической практики. Пациентку' сразу стали лечить с помошью техник МФР 3-го и 4-го уровней. Начали с 3-го, но по мере улучшения пациентка стала сама двигать кистью и предплечьем, и тогда пе­решли на 4-й уровень. Ее уведомили, что ночью и на следующий день она может по­чувствовать некоторый дискомфорт, связан­ный с лечением. Предупредили о возмож­ности незначительного усиления онемения и мурашек после лечения. Ей назначили сеансы 2 раза в неделю на протяжении 3—5 нед. Перед следующим сеансом она отмети­

Подвижность нерва

Подвижность нерва — это аспект анатомии срединного и других периферических нервов верхних конечностей, который должен быть усвоен клиницистами Если рас­сматривать возможность какого-либо механи­ческого влияния на нерв в верхней части тела, ла уменьшение местной раздраженности и мурашек. На этом сеансе ее научили упраж­нениям на растяжение для выполнения их в домашних условиях, которые она должна была делать в дневное время 3 раза в час по 5—10 с. даже во время прогулок. После 4 се­ансов она смогла выполнять их без всякой боли. Обычно сохранение трудовой актив­ности благотворно для пациента, так как улучшение можно отметить сразу в процес­се выполнения им своей обычной работы. Когда пациент бросает работу, он зачастую чувствует себя лучше просто из-за того, что перестает выполнять движения, обостряю­щие его состояние. На 6-й сеанс пациентка пришла совер­шенно без жалоб на боли и дискомфортные ощущения. Она больше не просыпалась и не ходила по комнате по ночам из-за па­рестезий. После 8-го сеанса тесты Фалена и Тинеля были отрицательными. Она была выписана с условием, что будет продолжать выполнять предписанные ей упражнения на растяжение. На приеме через 3 мес. пациентка Д. сооб­щила, что боли и другие симптомы более не возвращались. Она работала, не испытывая боли и дискомфорта, и продолжала выпол­нять прописанные ей упражнения на рас­тяжение. то нужно понять, что нервы проходят вдоль своего пути по волнистой траектории и макро-, и микроскопически — это важно. Нервный ствол проходит свой путь по вол­нистой линии в ложе так же, как пучки нерв­ных волокон в эпиневрии и нервные волокна в составе нервных пучков. Длина нервного во­локна между двумя произвольно выбранными фиксированными точками заметно больше, чем прямая линия между ними. Сначала дей­ствие растяжения вызывает исчезновение вол­нистости в нервном стволе, при продолжении растяжения исчезает волнистость в нервных пучках и затем уже в нервных волокнах. В этой последней точке напряжение испытывают сами нервные волокна Плечевое сплетение и исходящие из него стволы лишены подвижности. В месте подхода нервных стволов плечевого сплетения к верх­ней конечности они способны к скольжению в пределах нескольких миллиметров в продоль­ном направлении, что защищает нерв от перерастяжения или перегибов. В 1975 г. McLellan и Swash случайно обнаружили во время регистрации потенциалов действия срединного нерва, что при движении руки ствол средин­ного нерва движется в своем ложе в продоль­ном направлении Они нашли, что при движении руки кончик игольчатого электрода, имплантированного в срединный нерв, как бы изменяет угол и определили, что он двигался относительно места прокола кожи. Движение проходило всегда по продольной оси не­рва. Если электрод вынут на 1 мм, но остается в коже, движение исчезает, это означает, что окружающие ткани не двигались. Наиболее выраженное продольное движе­ние вызывалось разгибанием кисти и пальцев, оно, в свою очередь, вызывает смещение вниз на 7,4 мм, и сгибанием локтя, что вызывало смещение вверх на 4,3 мм. Активные и пассив­ные движения при этом вызывают одинаковый эффект. При регистрации на запястье у четы­рех лиц зарегистрировано смещение вверх от 4 до 5 мм, если они сгибали указательный или средний палец. Гиперэкстензия указательного или среднего пальца вызывает смещение сре­динного нерва вниз до 10—15 мм. Следователь­но, экскурсии срединного нерва на запястье в 2-4 раза сильнее выражены, чем на плече. На запястье есть дополнительное затруд­нение. Удерживатель сгибателей при сгибании проходит над нервом проксимально.

Разги­бание пальцев с одновременным сгибанием запястья

Разги­бание пальцев с одновременным сгибанием запястья представляет собой положение, при котором срединный нерв смещается далее под манжетку, на кисть. Сегмент нерва дистальнее удерживателя сгибателей относительно корот­кий, что дает мало возможностей для растя­жения. Сила тракции, направленная вниз при разгибании пальцев, вероятно, будет много большей, чем тракция вверх при их разгиба­нии, происходящей только под действием эла­стичности нерва В 1986 г. Wilgis и Murphy изучали на труп­ном материале экскурсии нерва при движе­ниях кисти Так, экскурсии плечевого сплетения при отведении и приведении плеча составили 15,3 мм. При измерении проксимальнее локтя экскурсии срединного нерва составили 7,3 мм при полном сгибании и раз­гибании в локтевом суставе. При измерении проксимальнее запястного канала экскурсии того же нерва составили 14,5 мм, дистальнее запястного канала — 6,8 мм. Если нормальное скольжение срединного нерва ограничивается в результате спайки или ущемления, растяже­ние или тракция нерва может привести к вре­менному или длительному прерыванию рас­пространения потенциала действия, вызывая расстройства чувствительной или двигатель­ной функции McLellan и Swash предполагают, что пато­логические изменения на одном участке вдоль нерва, возможно через ухудшение способности нерва к растягиванию, повышают чувствитель­ность других участков нерва к повреждению при движении конечностей. Скользящие дви­жения «туда-сюда» через область потенциаль­ного ущемления у человека, выполняющего однообразную работу в течение длительного времени, способны вызвать периневральное повреждение, приводящее затем к ограничению скольжения в этом же месте. Если скольжение ограничено более чем на одном отрезке нерва, это приведет к ограничению способности его к адаптации при движениях конечностей Если рассматривать патогенез компрес­сионно-рестриктивных невропатий, нужно помнить следующее: в норме нервное волок­но обладает значительной толерантностью к механическим деформациям, но, будучи однажды поврежденным, оно приобретает особую чувствительность к механическим деформациям и ишемии. Нервные волокна, под­верженные ненормальному растяжению или компрессии, страдают от непрерывного струк­турного повреждения, что является прямым следствием деформирующей силы, от ухудше­ния кровоснабжения и от сжатия фиброзной тканью, развивающейся как внутри и вокруг нервных пучков, так и вокруг всего нервного ствола. Согласно Sunderland, тракция может способствовать формированию хронического поражения Следовательно, спайки, фик­сирующие нервный ствол в его ложе или ухуд­шающие его подвижность, а также изменения соединительной ткани самого нерва — все это уменьшает его эластичность и подвергает ри­ску нервные волокна, так как укорачивается порог, за которым растяжение вызывает уже патологические эффекты. Нерв уязвим в местах прохождения его через фасцию или связочно-сухожильную ткань, пересечения связочно-сухожильного гребня, прохода под связочно-сухожильную арку, в ме­стах контакта с неподатливой поверхностью, к которой он может быть прижат или так тесно связан с другой структурой, что увеличение ее размеров способно растянуть или ущемить его. Есть несколько участков, на которых более чем где-либо по ходу срединного нерва воз­можны его ущемление и сдавление. Ущемле­ние чаще всего происходит в месте выхода из грудной клетки, когда нерв проходит через реберно-ключичный промежуток, кпереди от подлопаточной мышцы в подмышечной ямке, между головками круглого пронатора, и под передней межкостной мембраной на предпле­чье, и дистально, когда проходит через запястный канал. Хотя здесь перечислены наиболее частые места ущемления, нерв может уще­миться в любом месте своего прохождения.

Пальпация спаечных ограничений

Наилучший способ заставить пациента с дис­функциями мышц или других мягких тканей сжаться и отпрянуть от осматривающего его врача — это толкнуть кончиками пальцев в имеющийся болезненный участок. Чтобы по­лучить оптимальную информацию относи­тельно ограничений экскурсии нерва после статической пальпации и пальпации в движе­нии, врач должен приучить себя пальпировать широкой плоской ладонной поверхностью пальцев и областью возвышения большого пальца. В дальнейшем на практике он убедит­ся в том, что такая форма контакта наиболее эффективна. Пациент может расслабиться под нежным контактом плоско лежащих над обла­стью пальпации пальцев врача, позволяя ему лучше исследовать подлежащие ткани. Мед­ленные скользящие движения большого паль­ца или остальных пальцев вдоль продольной ориентации волокон, без попыток оторвать пальцы от поверхности и сохранять их на ме­сте все время, дают врачу наилучший способ прочувствовать ткани. Также полезно пассив­но подвигать пальпируемой областью от состояния минимального до максимального растяжения другой рукой, если ощущается ограничение диапазона сме­щения ткани или изменения ее строения, в свою очередь, пальпирующей рукой. Паль­пация — это искусство, и, так же как и другие мануальные процедуры, она требует времени, терпения и практики. Травматические повреждения миофасци­альных структур могут быть нескольких типов. Недавние повреждения чаще дают ощущение «канатика», а ощущение «выделанной кожи» возникает, если это состояние существует не­которое время. В процессе лечения врач может ощутить разрыв спайки, хотя это случается не всегда. Обычно пациент этого не чувству­ет. Как правило, спайка просто соединяет две структуры. Она может и не ощущаться в виде «узелка» или зоны фиброза. Пальпация в движении мышечных структур и области связанных с ними окружающих тканей осо­бенно важна, когда нужно постараться найти повреждение, которое невозможно пальпиро­вать как отчетливый разрыв в структуре ткани. Хотя эта глава посвящена диагностике и ле­чению СЗК, эти процедуры можно применять и на других структурах тела. Ограничение можно встретить везде, и везде образовываться спайки. Применением МФР 3-го и 4-го уров­ней при дисфункциях плеча или лодыжки, на­пример, можно достичь замечательных резуль­татов. Просто нужно следовать аналогичной инструкции и применять ее в проблемной об­ласти. После этого обсуждения станет ясно, что многие трудные случаи из повседневной прак­тики могут хорошо реагировать на миофасци­альный релиз. Открытие и обращение к этим проблемам включает следующие три условия: Врач, понимая, какие механизмы вовлечены в процесс, должен заподозрить существова­ние проблемы. Он обязан знать анатомию заинтересо­ванной области, соответствующие методы исследования и подхода к постановке диа­гноза. Он должен постоянной практикой развивать свои тактильные навыки, необходимые для нахождения повреждения и дифференциа­ции его от нормальных тканей и нормаль­ных анатомических структур. Этот способ лечения дает хорошие результаты при коррекции ущемлений периферических нервов, расстройств, связанных с длительной травматизацией, спортивных травм Основные принципы можно применять для любой груп­пы мышц тела, и этот подход оправдан при лечении всех мышечно-скелетных травм. Не­сколько руководящих принципов гарантируют получение адекватного терапевтического эф­фекта: Процедуры МФР не выполняются, если есть воспаление. Процедуры МФР не проводят чаще 1 раза в день. Идеальным является проведение про­цедуры 2 раза в неделю. Это время необхо­димо тканям, чтобы восстановиться, стать менее реактивными при проведении следу­ющего сеанса лечения. Контакт должен быть мягким и как можно более широким и плоским, поэтому чаще пользуются подушечкой большого пальца. Контроль смещения проводят плоскостью ладони другой руки, положенной на вер­хушку контактирующего большого пальца. Не терять контроль за областью, которая подвергается лечению, и уметь вытягивать ткани плоскими копчиками пальцев в нуж­ном направлении, отдельно каждой рукой. С тканями надо работать в продольном на­правлении, производя глубокую проработку с наименьшим дискомфортом. Воздействуя поперечно на мышечные волокна, можно вызвать серьезный дискомфорт и получить сомнительный результат. Воздействуя на мышцы продольно, следует заботиться, чтобы контакт соответствовал контуру мышцы, чтобы она при воздействии не выскальзывала из-под контактирующей руки врача. Это может быть очень неприят­но для пациента. Лосьон можно использовать для уменьше­ния неприятных ощущений при растяжении кожи. Но при этом лосьон не должен быть очень жирным. Использование лосьона де­лает кожу скользкой и ухудшает контроль за тканью, что требует больших усилий врача и снижает его тактильную чувствительность. В возможном диапазоне пассивные и ак­тивные движения выполняются как можно медленнее. При работе необходимо передвигать кон­тактирующую с тканями поверхность руки всегда по направлению к сердцу, сводя к минимуму давление на венозные клапаны, направленное против тока крови, что может вызвать у пациента образование синяка. На каждом сеансе врач должен выполнить по 3—5 пассов над каждой областью. Врач не должен применять давление на ткань прямо сверху вниз. Растягиваемая ткань захватывается сразу дистальнее места повреж­дения, которое подвергается лечению, а врач при этом выполняет тракцию в проксималь­ном направлении. Врач захватывает расслабленную ткань, применяет проксималь­но к повреждению смешение. Этот контакт в дальнейшем постоянно удерживается, и под­вергающаяся лечению область пассивно или активно удлиняется под постоянным контро­лем врача. Как уже упоминалось выше, если использовать лосьон, то он должен быть не очень жирным. Скользкая кожа усложняет проведение адекватного смещения, что вы­зывает необходимость усиления им давления на ткани. Это будет приводить к большему дискомфорту для пациента и ухудшению ре­зультатов лечения. Отдельные «сухие масла» исключительно полезны для проведения про­цедур этого типа.

Выполнение пассивного или активно­го удлинения миофасциальных тканей

При выполнении пассивного или активно­го удлинения миофасциальных тканей от наи­меньшей до наибольшей длины врач должен визуализировать линию от места прикрепления к началу. Натяжение и растяжение тканей под воздействием контактирующей с ней лечащей руки происходит вдоль этой линии, что обеспечивает наилучшее удлинение волокон каждой порции, подвергающейся лечению. Если пациент очень слаб и не может вы­полнить активное движение, необходимое для 4-го уровня МФР. врач проводит несколько сеансов, используя 3-й уровень. Как правило, это позволит в дальнейшем перейти к 4-му уровню, а у пациента постепенно появится способность выполнять самостоятельно ак­тивные движения. МФР может быть болезненным для паци­ента, так как врач должен физически разорвать спайку; а она часто связана с нервами. Чтобы свести к минимуму дискомфорт для пациен­та, врач должен выполнять процедуру очень медленно. Всякий раз, когда это возможно, он должен участвовать вместе с пациентом в ак­тивных движениях его частей тела и делать это как можно медленнее. Используя как можно более плоский и широкий контакт, он должен очень хорошо ощущать, как пациент перено­сит давление в месте контакта. Часто он будет говорить, что «это болезненно, но хорошо пе­реносимо». Врач должен работать всегда с уче­том возможности пациента переносить боль. При использовании миофасциального ре­лиза для лечения ущемлений периферических нервов врачу следует обсудить возможность возникновения кратковременных побочных эффектов. На короткое время после сеан­са симптомы, беспокоящие пациента, могут усилиться. Часто пациент ощущает усиление парестезий после работы врача, возможна и болезненность мышц. Оба эти ощущения мо­гут продолжаться весь следующий день. Если какие-то симптомы не проходят самостоятель­но в течение длительного времени, пациента нужно вновь обследовать. Данный подход к лечению СЗК включает оценку срединного нерва на всем его про­тяжении и мануального освобождения его от всех ограничений, которые могут встретиться при обследовании. Начиная от кисти руки, пальпирующими движениями исследуют тка­ни вокруг срединного нерва. Эти движения включают захват руки пациента за запястье кистью врача и осторожные движения рукой пациента в пределах диапазо­на различных движений. В то же время паль­пирующая рука, начиная с ладони и запястья, медленно, сантиметр за сантиметром, движет­ся вверх по предплечью вдоль общего ствола нерва. Врач не может действительно пальпиро­вать сам срединный нерв. Главное в том, чтобы пропальпировать ткани вокруг нерва и почув­ствовать ограничение. Врач может почувство­вать ограничение, и пациент тут же скажет «сейчас я испытываю те же ощущения» или «вот из-за этого мои пальцы онемели». Как и в случае с большинством ортопедических тестов, врач старается воспроизвести симпто­мы пациента. Врач должен запомнить, что он выявил, и продолжать пальпировать вверх по предплечью. По мере того как врач становится более умелым при выявлении спаек, он про­водит терапевтическое воздействие на них по мере их идентификации, методом МФР 3-го и 4-го уровней. Врач продолжает проходить вверх по предплечью, постоянно держа в па­мяти анатомию тех образований, которые он пальпирует в данный момент, и как они мог­ли бы прерывать или задерживать скольжение нерва. Места, где наиболее часто ущемляется срединный нерв, от дистальных участков к проксимальным: В запястном канале, где передняя стенка об­разована УС, а задняя поверхность канала — костями запястья. В случае их смещения илинабухания из-за синовита возможно сдавле­ние проходящих в канале структур. В передней межкостной мембране в перед­непроксимальной области предплечья. Между брюшками круглого пронатора в проксимальной области предплечья. В упорных случаях нужно иметь в виду об­ласть подмышечной ямки над поверхностью подлопаточной мышцы. Эта область обычно травмируется при бросках, толчках и падении на выпрямленную руку. В результате развив­шееся воспаление может вызвать спайки, ограничивающие эти ветви плечевого спле­тения, что ведет к их перерастяжениям или ущемлениям.

Пальпация удерживателя сгибателей

Основ­ная идея только что описанной пальпации в движении может быть использована при описании пальпации УС. Согласно анатомии Gray, удерживатель запястья ранее называл­ся поперечной связкой запястья [41]. Это толстый фиброзный тяж, изгибаю­щийся над глубокой бороздой ладонной по­верхности запястных костей и формирующий переднюю поверхность костно-фиброзного запястного канала, через который проходят сухожилия глубокого сгибателя и срединный нерв. Медиально УС прикрепляется к горохо­видной кости и крючку крючковидной кости, а латерально к бугристости ладьевидной и ме­диальной части ладонной поверхности гребня «трапеции» . Пальпацию начинают в положении паци­ента сидя, лицом к врачу. Предплечье, которое подлежит пальпации, супинировано и согну­то в локтевом суставе. УС можно локализо­вать, пальпируя сначала гороховидную кость, которую, в свою очередь, находят, двигаясь дистально от шиловидного отростка локте­вой кости. Во время лучевой девиации кисти трехгранная кость выходит из-под локтевого шиловидного отростка. А так как трехгранная кость находится под гороховидной, то это дви­жение делает гороховидную кость более до­ступной для пальпации. Гороховидную кость можно рассматривать как сесамовидную, на­ходящуюся в толще сухожилия локтевого сги­бателя кисти. Напряжение на ней от локтевого сгибателя кисти помогает поддерживать поперечную связку запястья натянутой. С миофас­циальной точки зрения вредные воздействия могут передаваться через локтевой сгибатель кисти и нарушать напряжение в УС, на кото­рый тоже нужно обратить внимание при лече­нии СЗК. После локализации гороховидной кости врач двигается слегка дистальнее и радиаль - нее от нее. С помощью глубокой пальпации находит крючок крючковидной кости. В этой точке располагается медиальный край УС. Для пальпации латерального края врач находит шиловидный отросток лучевой кости. Во вре­мя локтевой девиации запястья ладьевидная кость будет выскальзывать из-под шиловидно­го отростка, становясь доступной пальпации. Сразу дистальнее ладьевидной кости располо­жена трапециевидная кость. Так устанавлива­ется расположение медиального и латерально­го краев УС. Врач мягко пальпирует УС и чувствует ограничение подвижности, расслабленность или напряжение структур. Он должен попы­таться воспроизвести симптомы, беспокоя­щие пациента, поколачиванием этой области или обычным давлением на медиальную, ла­теральную или центральную поверхности этой структуры. Заметьте, что малые ветви средин­ного нерва в области основания возвышения большого пальца могут фиксироваться к окру­жающим структурам. По мере идентификации ограничений или повреждений можно перей­ти к лечению. Терапевтическое воздействие на удерживатель сгибателей. Во время лечения УС пациент си­дит лицом к врачу, рука согнута в локтевом суставе, предплечье супинировано. После идентификации УС предплечье должно пронироваться. Врач помещает оба больших пальца на тыл кисти, а плоские поверхности осталь­ных пальцев — на локтевую и лучевую стороны удерживателя. Мягким давлением врач подвергает удерживатель медленному растяжению, разводя друг от друга пальцы, контактирующие с его краями. Для каждого сеанса достаточно 3—5 повторений медленных мягких растягивающих приемов. После растягивающих приемов к УС при­меняют МФР 3-го уровня, а затем переходят к 4-му уровню, захватывая ладонь пациента как можно плотнее и затем ставя свои руки, как описано выше. Пациент должен затем по­стараться вывернуть наружу кисть руки, а врач удерживает УС. Этот прием используется, что­бы помочь тканям восстановить тонус, а также расслабить некоторые спайки в этой области вокруг срединного нерва. Пациент повторяет активные движения от 3 до 5 раз, а врач все это время удерживает контакт.

Пальпация и воздействие на мышцы возвышения большого пальца

При обращении к мышцам возвышения большого пальца и окружающим тканям непосредственно дистальнее УС паци­ент должен сидеть лицом к врачу, рука согнута в локтевом суставе приблизительно на 130°. Кисть должна быть супинирована и рассла­блена. Врач пронирует предплечье пациента и удерживает место возвышения большого паль­ца пациента так, что его собственный тенар ле­жит на тыльной поверхности большого пальца пациента, а плоской поверхностью конечных фаланг остальных пальцев охватывает мышцы тенара пациента. Врач затем выводит большой палец пациента в приведение, приближая его к ладони. Врач должен ощущать напряжение и ограничение в пальпируемых мышцах при осторожном сгибании и разгибании большо­го пальца пациента. Ощущение каких-либо ограничений или проявление симптомов, бес­покоящих пациента, свидетельствует о поражении на этом уровне. Лечение методом МФР мышц возвышения большого пальца начинается из положения сги­бания большого пальца пациента, при котором мышцы тенара максимально укорочены. Врач захватывает содержимое возвышения большого пальца плоскими поверхностями своих паль­цев, особенно крепко удерживая ее между сво­им большим и остальными пальцами. Ткани медленно и осторожно тянут или удли­няют по мере того, как врач разгибает большой палец пациента и выводит его в ретропульсию. Это движение выполняется медленно и осторожно от 3 до 5 раз. Переходя к МФР 4-го уровня, пациент активно сгибает свой большой палец. Врач широким плоским контактом своих пальцев удерживает его, пока пациент активно разгибает и отводит кнаружи от ладони. Этот прием также выполняется от 3 до 5 раз. Пальпация и терапевтическое воздействие на мышцы дистальной части предплечья. Пальпа­ция дистального отдела предплечья начина­ется от возвышений большого пальца и мизинца. Это продолжение метода пальпации в движении, описанного выше для пальпации вдоль пути срединного нерва. Пациент сидит лицом к врачу, кото­рый устанавливает пальпаторный контакт чуть проксимальнее прощупываемого утолщенного кольцевидного тяжа фасции предплечья. Эта связка прикреплена медиально и латерально к шиловидным отросткам локтевой и лучевой костей соответственно. В дистальной части она соединяется с УС. Врач должен пальпиро­вать структуру УС и ощущать ограничения. Выполняя МФР тканей, окружающих сре­динный нерв в дистальной трети предплечья, вызывают растяжение встречающихся ограни­чений в тканях, когда конечность продвигается до границы диапазона движения. При согнутых запястьях пациента врач широким и плоским контактом захватывает предплечье поперек структур, проходящих вдоль него, проксималь­нее ладонной поверхности запястья.

Ткани осторожно подталкиваются в прок­симальном направлении. С помощью своей руки, не участвующей в пальпаторном контак­те, врач медленно двигает запястье пациента из положения полного сгибания до положения полного разгибания. По достижении полно­го разгибания запястного сустава начинается медленное разгибание локтя тоже до достиже­ния позиции полного разгибания. Движения запястья и локтя должны быть одним непре­рывным движением, которое выполняется 3-5 раз. После процедуры 3-го уровня пациент выполняет активные движения, в то время как врач поддерживает постоянный контакт. Про­цедура МФР 4-го уровня тоже выполняется от 3 до 5 раз. Каждый раз по завершении прохода врач перемещает зону контакта вверх по предплечью на несколько сантиметров и устанавливает контакт на проксимальном окончании ткани, которая подвергалась лече­нию только что. Следующая процедура начи­нается и продолжается от этой точки. Врач производит воздействие на всю об­ласть ладонной поверхности предплечья, через которую проходит срединный нерв. Используя захватывание, растяжение и движения, врач устраняет спайки и ограничения внутри и во­круг тканей и освобождает срединный нерв, улучшая его способность скользить. По мере того как врач проходит вверх по предплечью, он дойдет до круглого пронатора. Эта мышца достойна особого внимания, если имеешь дело с расстройствами срединного нерва.

Пальпация и исследование круглого прона­тора

Круглый пронатор имеет две головки Плечевая головка начинается от гребня внутреннего надмышелка плеча и об­щего сухожилия сгибателей кисти. Локтевая головка начинается от внутренней поверхно­сти венечного отростка локтевой кости. Действие круглого пронатора заключается в про­нации предплечья и сгибании локтя Хотя квадратный пронатор считается глав­ной пронируюшей мышцей, круглый пронатор очень важен из-за его постоянного вовлечения в ситуациях периферического ущемления сре­динного нерва Срединный нерв проходит между двумя брюшками круглого пронатора и может ущемляться между ними, вызывая симптомы СЗК дистальнее места ущемления. Например, круглый пронатор подвергается постоянно повторяющимся однообразным движениям при работе на клавиатуре компью­тера. В результате в тканях пронатора начина­ются воспаление, инфильтрация, образуются фиброзные спайки. Близость срединного не­рва к этой области постоянной травматизации ставит его в крайне опасное положение. Нерв может спаяться с окружающими тканями, и может сформироваться нейродез. В этом слу­чае нерв фиксируется между брюшками кру­глого пронатора. Постоянные рывки дистальнее места фик­сации нерва при повседневных движениях кисти и руки в целом могут привести к пере - раздражению нерва. Симптомы обычно на­чинаются с концевых нервных волокон на пальцах, что может привести к ошибочному диагнозу СЗК. Круглый пронатор — наиболее частая область ущемления срединного нерва на верхних конечностях, и симптомы в районе запястного канала могут относиться к ущем­лению на вышележащем уровне — уровне кру­глого пронатора При оценке состояния круглого пронато­ра прежде всего надо правильно локализовать и идентифицировать места прикреплений и брюшка мышцы. Места начала плечевой го­ловки мышцы находятся: одно чуть прокси­мальнее медиального надмыщелка плеча, а другое — от общего сухожилия сгибателей ки­сти. Мышца проходит косо через предплечье, где переходит в плоское сухожилие, и прикре­пляется к средней части боковой поверхности тела лучевой кости. Чтобы найти место прикрепления кругло­го пронатора, врач удерживает пронированное предплечье пациента за область запястья и просит пациента пытаться супинировать свое предплечье, а сам в это время производит со­противление его попыткам. Сопротивление врача вызовет уплотнение круг­лого пронатора и облегчит его пальпацию. Врач находит место проксимального прикреп­ления и следует от него диагонально к дис­тальной части мышцы и дистальному месту ее прикрепления. Пальпация круглого пронатора может вызвать появление симптомов, беспо­коящих пациента. Это является достоверным индикатором того, что врач правильно опреде­лил место ущемления. Если профессия пациента требует повто­ряющихся движений, эта область может быть чувствительной. Когда врач пальпирует круг­лый пронатор, многие пациенты могут вос­кликнуть: «Вот отсюда все идет». Пациенты также могут спрашивать, почему локоть может стать причиной того, что кисть становится болезненной, онемевшей, с ощущениями по­калывания. Врач должен объяснить пациенту, что нерв похож на длинный кабель, идущий от шеи до кистей рук. Когда он поймет, что это тот же самый нерв, что проходит у локтя и идет к кисти руки, лечение станет более осо­знанным. Когда мышца и места ее прикрепления бу­дут установлены, пациент должен расслабить предплечье. Пальпация мышцы начинается с установления широкого, плоского и мягкого контакта с ней. Предплечье двигается другой рукой врача очень медленно, от пронации к супинации взад и вперед. После выполнения движения врач плавно перемещает место кон­такта вдоль мышечных волокон от дистальной части предплечья в проксимальном направле­нии, к общему сухожилию сгибателей кисти. После того как мышца идентифицирована, врач может провести тест на определение ее силы. Если существует пе­риферическое ущемление срединного нерва, при проведении стандартной процедуры мы­шечного тестирования круглый пронатор дает результаты в пределах 3—4 баллов. Для проведения процедуры тестирования сопротивления круглого пронатора пациент находится в положении лежа на спине, пред­плечья пронированы, локти согнуты под углом 60° и находятся по бокам от туловища. Врач фиксирует локоть пациента у края туловища одной рукой, чтобы предотвратить отведение плеча, а затем другой рукой захватывает кисть и своим усилием пытается вывести предплечье в направлении супинации. Пациент должен стараться сопротивляться этому усилию вра­ча. При этом он не должен прилагать усилия большие, чем врач. Этот тест прост и дает до­полнительную информацию.

Терапевтическое воздействие на круглый про­натор.

Возможные места локализации спайки или ограничения движения в районе кругло­го пронатора должны лечиться сразу по мере их обнаружения. Пациент должен совершить полную пронацию предплечья. Врач широким и плоским контактом касается места дисталь­нее ограничения, совершает тракцию тканей и затем вытягивает ограни­чение, которое он фиксирует, пассивно двигая предплечье пациента из про­нации в супинацию 3—5 раз. Затем переходят к МФР 4-го уровня Контакт необ­ходимо удерживать, когда пациент совершает активные движения мышцей от положения ее минимальной длины до положения макси­мального удлинения. Эта процедура с исполь­зованием активного движения выполняется

Другие участки ущелиения нерва. Срединный нерв может ущемиться всюду вдоль пути его прохождения, это его особенность. Симптомы ущемления могут появляться, если происходит ущемление еще только соответствующего пуч­ка плечевого сплетения подлопаточной мыш­цей в подмышечной ямке, под малой грудной мышцей или в месте расхождения лестничныхмышц. Об этих местах возможного ущемления нервных волокон надо помнить всегда, чтобы достигать наилучших результатов.

Одна из наиболее редких локализаций ущемления срединного нерва — связка Стуте - ра. Она встречается в популяции только у 1% когда вовлекается в процесс, это со­стояние обычно диагностируется как синдром надмыщелкового отростка плеча. Связка при­крепляется к аномальному костному выступу плеча, называемому надмыщелковым отрост­ком плеча, проходит над срединным нервом и, иногда, плечевой артерией, и прикрепляется на медиальном надмышелке плеча. Это тоже область потенциального ущемления. Стандартный протокол включает от 6 до 10 се­ансов лечения на протяжении от 3 до 5 нед. Пациент приходит 2 раза в неделю на сеан­сы МФР и выполняет дома назначенные ему упражнения на растяжение мышц на протя­жении первых нескольких сеансов. Первый сеанс может сопровождаться неприятными ощущениями для пациента, и ему желательно назначить упражнения для домашнего выпол­нения. Пациенту не советуют растирать или мас­сировать область, на которую воздействовали накануне манипуляцией, так как тканям нуж­но время для восстановления. Массирование этих областей вызовет удлинение периода вос­становления. Пациент должен понимать, что иногда симптомы, беспокоящие его, могут сначала усилиться, так как лечебные манипу­ляции выполняются на участках тела с уже бо­лезненно измененной чувствительностью. Обычно состояние пациента будет начи­нать улучшаться в течение 4 начальных сеан­сов. Оно выражается в уменьшении симпто­мов, улучшении переносимости нагрузок на работе и увеличении силы мышц. Уменьшается количество ночных пробуждений, связанных с симптомами типа парестезии. Это лечение действует очень хорошо, когда пациент следу­ет рекомендациям врача. Он должен понять, что упражнения на растяжение мышц — это часть лечения. Комбинация МФР и домашних упражнений дает наилучшие результаты. Про­должение выполнения домашних упражнений после выписки пациента из лечебного учреж­дения также будет поддерживать достигнутые результаты и поможет предотвратить травмы в будущем. Врач назначает специальные упражнения на растяжение, которые сначала надо выпол­нять ежечасно, затем постепенно уменьшать частоту их выполнения. Эти упражнения на растяжение надо начинать проводить сразу после начала лечения, а пациенту необходимо тщательно объяснить правила их выполнения. От него требуется проводить только несколько простых упражнений на растяжение. Если па­циент переусердствует в выполнении слишком большого количества растяжений, он просто перестанет их выполнять. Пациенты должны показывать врачу, как они выполняют упраж­нения во время каждого последующего визита, чтобы убедиться, что они делают их правильно и не изменили что-либо. Так как этот подход предполагает различ­ное понимание этих состояний и различные способы лечения СЗК и сходных с ним забо­леваний, разумно и для домашних упражне­ний соблюдать дифференцированный подход. Назначение упражнений преследует цель как растяжения мышц, так и вытяжения нерва из спаек в окружающих тканях и улучшение его скользящих свойств. Например, после высво­бождения нерва из спаек и ограничений паци­ент двигает конечностью в пределах специфи­ческого направления диапазона движений, чтобы улучшить скольжение нерва. Это вы­полняется каждый час по 3 раза, по 5—10 с каждый раз.

Упражнения на растяжение предплечья

Два особых упражнения на растяжение предплечья подходят для большинства пато­логических состояний. Сначала рассмотрим упражнения для растяжения круглого про­натора и сгибателей кисти на предплечье. Рука, на которую воздейству­ют, расслаблена, согнута в локтевом суставе до 90°, ладонь супинирована. Плечо должно быть расслаблено во время всего движения и не должно подниматься во время растяжения. Цель упражнения — разогнуть локоть и кисть. Ладонная поверхность пальцев другой руки находится над ладонью руки, которая под­вергается растяжению. Локоть затем медлен­но разгибают, а другая рука осторожно ведет кисть больной руки в разгибание. В конечном положении рука вытянута, запястье и локоть в разгибании, а противоположная рука осторож­но разгибает и ротирует кисть другой до того, как разогнутые пальцы придут к срединной линии тела. Это положение удерживается 5—10 с, затем пред­плечье расслабляют и слегка встряхивают. Так повторяют 3 раза. Другое растягивающее упражнение пред­назначено для разгибателей и включает рас­слабление пациентом своего плеча и свобод­ное свисание руки сбоку от тела

Тыльная поверхность кисти смотрит вперед, а ладонная — соответственно, назад. Пациенту нужно направить пальцы назад и вверх. Это приводит к сгибанию запястья, а также паль­цев. Это положение растяжения удерживает­ся от 5 до 10 с, после чего руку расслабляют и слегка потряхивают ею. Это упражнение вы­полняют по 3 раза в каждый час времени бодр­ствования. Пациенты должны понять, что растягиваю­щие упражнения нельзя выполнять через боль. Они должны быть предельно просты и ком­фортны. Пациентов необходимо осведомлять, что они не должны ощущать никакого дис­комфорта, выполняя эти упражнения. Здесь не уместен принцип «нет боли — нет улучше­ния». Пациенты просто регулярно протягива­ют нервы через окружающие ткани, тем самым сохраняя их свободными, чтобы они могли скользить. Пациенты могут перестать выпол­нять упражнения на растяжку, если они не могут почувствовать никакой разницы в процессе их выполнения. Значит, и это существенно, что им понятны принципы, лежащие в обоснова­нии их назначения. Пациенты, выполняющие постоянно по­вторяющиеся рабочие движения, должны быть осведомлены о целесообразности продолже­ния выполнения упражнений на растяжение на неопределенное время, чтобы предотвра­тить ущемления в дальнейшем. Типичны слу­чаи возврата болей, если пациент не продол­жает выполнять упражнения на растяжку7, так как симптомы уже стихли. Клинический опыт показывает, что человек, ранее страдавший СЗК. может вновь заболеть им. если не будет поддерживать себя соответствующими упраж­нениями. Без выполнения упражнений на вы­тягивание нерва через окружающие его ткани и сохранения его свободы движения после не­скольких дней повторяющихся монотонных движений с весовой нагрузкой после ночного сна когда-нибудь могут образоваться новые спайки и ущемить нерв снова. Среди людей, профессии которых связаны с высоким риском СЗК, подчеркивание важности профилактики возникновения и предотвращения обострений не является излишней перестраховкой. Когда полный диапазон движений без боли восстановлен, пациент может упраж­нения на растяжение дополнить упражне­ниями с использованием эластичной ленты, вызывающей сопротивление при сгибании, разгибании, пронации и супинации запястья Сопротивление должно быть довольно легким, и в упражнениях не нуж­но переусердствовать. Упражнения с лентой должны предваряться и заканчиваться упраж­нениями на растяжку В большинстве случаев пациенты обраща­ются к такому лечению после неудачных по­пыток лечиться другими способами. Многие носили шину на запястье в течение несколь­ких месяцев и даже лет. Их предплечья, да и все верхние конечности страдали слабостью и были заметно атрофичны. Как можно быстрее пациента нужно отучить от шины. МФР помо­жет восстановить тонус тканей, так как улуч­шается циркуляция и разрешается ущемление нерва. Если вновь наступит ущемление не­рва, пациенту не нужна шина для пресечения движений в конечности. Конечность должна двигаться, чтобы сохранить способность нерва к скольжению и предотвратить повторное воз­никновение спаек. Часто при первичном обращении пациенты испытывают такую силь­ную боль, что нуждаются в иммобилизации. Тогда врач должен рекомендовать им ношение шины при выполнении определенных видов деятельности, а затем снимать ее. Другие виды деятельности, связанные с монотонной двигательной активностью, долж­ны быть минимизированы. Необходимо избе­гать вибраций и вибрирующих инструментов. Если состояние не очень острое, большинство пациентов продолжают работать. Продолже­ние профессиональной деятельности помога­ет определить, что лечение приносит эффект, что улучшение не является результатом огра­ничения деятельности, провоцирующей боль. Большинство пациентов поэтому продолжа­ют работать и хорошо справляются со своими обязанностями. Факторы эргономики рабочего места так же, как и другие постоянно действующие факторы риска, не должны выпадать из вни­мания. Для работающих с компьютером наи­важнейшее значение имеет положение плеч. Они должны быть расслаблены, когда работ­ник пользуется клавиатурой. Хотя считается, что положение кистей рук при этом является определяющим фактором, но если плечи рас­слаблены, это обеспечит функциональный покой всей верхней конечности. Для оценки правильности осанки врач просит пациента занять свое рабочее положение, а ассистент за спиной при этом кладет свои руки ему на плечи, когда пациент работает на клавиатуре. Если ассистент ощущает подъем плеч пациента вверх, кресло, стол или положение клавиатуры нужно отрегулировать. Если пациент сидит с расслабленными плечами, руками, согнутыми под углом примерно 90° в локтевых суставах, запястья прямые или слегка согнуты, то кисти рук сами упадут туда, где должна быть клавиа­тура. Если пациент во время работы с клавиа­турой поднимает, опускает или двигает кисти рук вперед в поисках клавиатуры, то плечи и руки не останутся расслабленнымиПодход к лечению с позиции миофасци­ального релиза был использован с 1991 г. для лечения тысяч пациентов, страдающих про­фессионально вызванным СЗК и другими синдромами длительной травматизации. Даже среди тех пациентов, у которых симптомы не исчезли до конца, большинство, по крайней мере, отметили улучшение. Если не было по­пытки использовать данный подход, нельзя считать, что все методы уже использованы.

Слабость и боль в запястье и кисти

Слабость и боль в запястье и кисти — часто встречающиеся симптомы у людей, вынуж­денных делать постоянно повторяющиеся движения, движения малой амплитуды или хватательные движения: например, у музы­кантов, писателей, пользователей компьютеров, артистов, игроков в теннис, гольф и т. п. В этой главе обсуждается порядок оказания помощи пациентам с дисфункцией верхней конечности, характеризующейся дис­тонией и дистонически подобными наруше­ниями движений. Дистония определяется как синдром устойчивого мышечного сокращения, часто вызываемый скручивающими и повторя­емыми движениями и патологической осанкой т. Находится все больше оснований считать дистонию генетическим расстройством, уже описаны более 25 различных типов первично наследственных дистоний. На так называемую спорадическую дистонию приходится большая доля клинических случаев заболевания, среди других источников ее возникновения можно упомянуть несколько различных причин, вклю­чая травмы, перенесенный в прошлом энцефа­лит, антифосфолипидный синдром, употребле­ние лекарств и метаболические расстройства. Она может быть локаль­ной или генерализованной, но большинство дистоний начинаются как локальные, специ­фически выраженные расстройства движения, даже те, которые впоследствии становятся ге­нерализованными. Электромиографические исследования показывают одновременное сокращение агониста и антагони­ста. Изменения проявляются в коре головного мозга и базальных ганглиях. Это уменьшает торможение активности таламуса со стороны бледного шара, в результате чего проявляются гиперактивность лобной и префронтальной областей коры головного мозга и недостаточ­ная активность первичной двигательной обла­сти коры. Внутренний бледный шар проявляет ненормальную активность Дистония может проявляться при выполнении специфических действий, особенно на ранних стадиях заболевания, хотя особенности прояв­ляющихся движений при локальных дистониях могут оставаться навсегда. Очень важно пони­мание того, что дистония — это церебральное расстройство, как первично наследственная, так и вторичная. Даже вторичные дистонии, непосредственно связанные с профессиональ­ными движениями, такими как работа на кла­виатуре, тоже имеют связь с изменениями дея­тельности головного мозга Лечение дистонии зависит от того, гене­рализованная она или локальная. Локальную дистонию обычно лечат препаратами ботуло - токсина, в большинстве случаев с хорошим результатом. Инъекции необходимо повторять примерно каждые 3 месяца. Глубокая стимуля­ция головного мозга — многообещаю­щая методика при лечении генерализованных или односторонних форм дистонии. Лекарственное лечение другими средствами, кроме ботулотоксина, дает очень скромные результаты. Интересны два недавних сообщения о местном лечении пораженной конечности при локальной дистонии. Фик­сация нормально функционирующих паль­цев шиной и периодически повторяющиеся упражнения пальцев, вовлеченных в процесс, улучшают работоспособность у некоторых музыкантов [5]. Наоборот, иммобилизаци­ей шиной предплечья и кисти, пораженных дистонией, удалось достичь долговременного улучшения у некоторого количества пациен­тов с профессиональной локальной дисто­нией [6]. Более того, сенсорно-моторная тре­нировка, основанная на принципах нервной адаптации, приводила к улучшению корти­кального соматосенсорного ответа и' клини­ческому улучшению двигательной функции у лиц, страдающих локальной дистонией кисти и имеющих длительный стаж работы, связан­ный с необходимостью монотонных движений кистью руки Эта глава сосредоточена на миофасциаль­ном подходе к лечению дистонии и дистоние - подобных движений мышц, определяющих движения плечевого пояса и руки до самой кисти. Мы использовали термин псевдодисто­ния, так как некоторые движения вызывают­ся миофасциальными триггерными точками, имитирующими расстройства движения при истинной дистонии. В описанных в этой главе случаях имелся клинически поставленный ди­агноз дистонии, но пациентам не проводились генетическое тестирование и функциональная МРТ или ПЭТ головного мозга. Клинический диагноз был установлен на основании дан­ных физикального исследования, осмотра и исключения других заболеваний. Разделение истинной дистонии от дистонических движе­ний, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками, шли дистонии, сосу­ществующей с миофасциальными триггерны­ми точками, может оказаться невозможным с помошью общеклинических методов. Это особенно касается случаев спорадической дистонии, не передающейся по наследству. Миофасциальный подход, представленный в этой главе, направлен на лечение лежаших в их основе отклонений мышечно-скелетной системы, приводящих впоследствии к дисто - нической дисфункции руки и кисти или к обо­стрению проявлений существовавшей ранее дистонии. Влияние проксимальной части пле­чевого пояса и мышц туловища на боль и рас­стройства движений в запястье и кисти очень значительно, и при обсуждении диагностики и лечения подобных состояний на это обраща­ется особое внимание.

Периодически повторяющееся монотонное напряжение

Периодически повторяющееся монотонное напряжение, постоянно повторяющиеся одно­образные движения и поражения, вызванные длительной травматизацией, являются большими проблемами, известными человечеству уже более столетия. С. Bell описал писчий спазм в 1833 г., a Rob­inson — судорогу телеграфистов в 1883 г., Go­wers в 1888 г. квалифицировал писчий спазм как «профессиональный невроз» Требо­вания денежных компенсаций по потере тру­доспособности из-за нарушений со стороны мышечно-скелетной системы превосходят все другие типы претензий. Согласно одному из недавно проведенных исследований, расстройства и болевые синдромы в области запястья и кисти затрагивают более 14 млн американских ра­бочих. Многие из этих случаев приходятся на синдром запястного канала, но локальная дис­тония и синдромы вследствие повторяющего­ся напряжения, также насчитывают большое число случаев Диагноз локальной дистонии ставили лю­дям, страдающим синдромом запястного кана­ла, синдромом «локтя теннисиста», синдромом «локтя гольфиста», или «судорогой гольфиста», расстройствами движения психогенной природы, артритами и писчим спазмом, даже если эти состояния исходно не относятся к истинным дистониям Неверный диа­гноз дистонии встречается очень часто, так как ее симптомы могут симулировать те или иные заболевания. У 71% пациентов, страдающих дистонией, согласно выводам одного исследо­вания, имелись трудности при постановке им окончательного диагноза Эти пациенты сообщают об уменьшении социальной актив­ности и сокращении часов, проведенных на работе, а 26% говорили о том, что вообще не могли работать. Дистония по сути является ненормальным мышечным тонусом, который проявляется в виде расстройства движения. Локальная дис­тония — это постоянное мышечное сокраще­ние, ограничивающееся отдельной частью тела, например верхней конечностью или кистью. Псевдодистония относится к группе мышечных дисфункциональных синдромов, при которых симптомы очень напоминают встречающиеся при истинных неврологиче­ских дистониях, но при которых проблема за - кчючается в появлении и развитии устойчивых мышечных триггерных точек с мышечными волокнами, находящимися в условиях посто­янного раздражения и сокращения. Различия здесь невозможно установить клинически, так как при истинной дистонии тоже могут быть триггерные точки или постоянное мышечное сокращение, а дистонические движения могут сделать исследование триггерных точек прак­тически невозможным. Термин псевдодисто­ния используется в этой главе время от време­ни, чтобы подчеркнуть роль триггерных точек в возникновении заболевания и его лечении. Дистония и псевдодистония способны стать причиной сокращения мышц кисти и пальцев и проявляться медленными или по­рывистыми, нескоорди - нированными движениями и ненормальной осанкой. Эти расстройства часто описывают как профессиональную дистонию, так как она связана с профессиональной активностью Она часто инициируется тонкими дви­жениями кисти и пальцев, а иногда наоборот, грубыми или движениями всего предплечья. Музыканты и лица, работающие за компьюте­ром, описывают их как некоординированные движения. Время восстановления при этом длительное, движения вялые и мышцы подвер­жены быстрой утомляемости. Слабость и боль могут перемещаться проксимально — от кисти и запястья к предплечью и плечу. Пациенты усваивают различные приемы или «уловки», чтобы гасить дистоническое движение, напри­мер такое, как удержание какого-либо пред­мета в руке. Псевдодистония, как и истинная неврологическая дистония, тоже может быть инвалидизирующей и разрушительной. Она способна привести к потере трудоспособно­сти. Характерные описания профессиональ­но обусловленных судорог, патологической осанки, дистонических движений, усталости, замедленных и некоординированных движе­ний могут выглядеть как локальные миофас­циальные болевые синдромы.

Пациенты, страдающие дистонией, предъ­являют жалобы на слабость в запястье и кисти, измененные и неконтролируемые движения в ней и боль. Врач может сначала сосредото­читься на компрессии корешка шейного от­дела позвоночника или ущемлении средин­ного нерва как на основных причинных факторах. Для уточнения диагноза будут полезны методы электродиагностики, при которых, как прави­ло, не находят изменений характерных ни для денервации, ни для нарушений проводимости, как в случае истинной дистонии, так и псевдо­дистонии, если при этом нет сопутствующих заболеваний или нарушений, таких как ущем­ление или компрессия нерва. Первопричиной псевдодистонии запястья и кисти является работа с клавиатурой и сход­ные виды деятельности, такие как работа на компьютере, игра на пианино или других му­зыкальных инструментах. Подвержены риску развития этого заболевания и специалисты по общению с помощью жестов, однако этот список включает швей, вязальщиц крючком и спицами, штопальщиц, садовников, писа­телей, плотников, ремесленников всех спе­циальностей, руководителей, дантистов и хи­рургов, мануальных терапевтов и всех тех, кто использует постоянно повторяющиеся, одно­образные движения верхних конечностей в те­чение длительного периода времени.

Идентификация осложнений со стороны ми­офасциальных структур при дистониях

Идентификация осложнений со стороны ми­офасциальных структур при дистониях, ко­торые поддаются специфическому лечению средствами, обсуждаемыми в этой главе, очень важна. Более того, при истинной дистонии пациенту также можно помочь, используя эти техники. На данную тему нет опубликованных исследований. Но этот подход основан на кли­ническом опыте в лечении подобных состоя­ний. Традиционная консервативная терапия обыкновенно растягивается на несколько месяцев. Однако такое лечение обычно или неэффективно, или может дать только огра­ниченный эффект. У пациентов, состояние которых обусловлено настоящей псевдодисто­нией или первопричиной которого являются активные триггерные точки, традиционное лечение будет недостаточно эффективным. Тем не менее, применение ботулотоксина бу­дет давать эффект также при псевдодистонии, вызванной миофасциальными триггерными точками. Даже когда ботулотоксин эффекти­вен, результат, как правило, гораздо хуже и не оправдывает надежды на полное восстанов­ление нормального движения, а достигнутое улучшение нивелируется за 2 или 3 мес. Поэ­тому необходим иной подход, адресованный к этой мышечной дисфункции и дающий в от­ношении мышц новый вклад в контроль над их специфической активностью. Таким образом, необходима дополнительная диагностическая парадигма для оценки и ле­чения слабости, боли и дисфункции запястья и кисти. Мышечные триггерные точки явля­ются следствием переутомления мышц, кото­рые заучивают укороченный функциональный паттерн в ответ на постоянно повторяющиеся, монотонные виды деятельности и перегру­жаются. Триггерная точка при воздействии механического стресса на мышцу может при­сутствовать в ней месяцы и годы, если ее не лечить и если продолжается неблагоприятное воздействие механического стресса. Среди непостуральных мышц сгибатели имеют тен­денцию доминировать, в результате позы и положения сгибания конечностей имеют тен­денцию сохраняться. Мышцы плеча и руки в результате также обусловливают постоянную склонность к сгибанию и закручиванию впе­ред плеч и всей верхней конечности в целом. Это находит выражение в проявлении харак­терной осанки у многих людей: выдвинутая вперед голова и округлые плечи. Такая осанка часто встречается улиц, страдающих головной болью и болью в шее, она, кроме того, ассо­циируется с укорочением больших и малых грудных мыши и хроническим напряжением мышц-разгибателей шеи и плеч. Ал алогичным образом и подлопаточная мышца также будет укорочена и в этом положении ограничена в выполнении своей функции. Проявляющие­ся симптомами активные триггерные точки и не проявляющиеся симптоматически латент­ные триггерные точки, развиваясь, поражают подобным образом и мышцы-сгибатели, и мышцы-разгибатели. Работа этих проксималь­ных мышц плечевого пояса прямым образом влияет на функционирование более дисталь­ных мышц предплечья и кисти. Например, полная супинация предплечья не может быть достигнута при наличии укорочения подлопа­точной мышцы. Миофасциальные триггерные точки ма­скируют многие болезненные состояния ино­го происхождения. Это относится к шейной радикулопатии и мышечным ущемлениям, включая синдром «верхней апертуры грудной клетки», трактовка которого неоднозначна, особенно той его формы, которую Wilbourne назвал «непризнанным синдромом верхнего выхода из грудной клетки» Если врач со­средоточит свое внимание главным образом на стороне жалоб пациента до того, как придет к выявлению источника их возникновения, то поиск проблемы будет, скорее всего, сосредо­точен на зоне отраженной боли, чем на более проксимальной области, где собственно и ло­кализована триггерная точка, являющаяся ис­точником возникших жалоб. Если проявлени­ем болезни является не боль, а неуклюжесть и дискоординация движений, источник их про­исхождения скрыт еше более. В этих условиях вполне возможна неправильная трактовка ди­агноза миофасциальной триггерной точки как дистонии. Это критически важная проблема для лиц, профессия которых требует особенно четкой координации движений. Когда определенная группа мышц слиш­ком часто задействуется или испытывает по­стоянные монотонные напряжения, как, например, мышцы-разгибатели кисти, нахо­дящиеся на предплечье, при работе на кла­виатуре вообще, например, у пользователей компьютера или пианистов, триггерные точки также будут развиваться и в мышце, принад­лежащей к той же функциональной двигатель­ной единице, в которую она входит в качестве агониста или антагониста. Следовательно, происходит рост числа мышц, вовлеченных в миофасциальный болевой синдром. Более того, развиваются постуральные напряжения, так как происходит ограничение движения, и эти изменения также вызывают развитие триггерных точек. Таким образом, боль, исхо­дящая от миофасциальных триггерных точек, может распространяться от места своего пер­воначального возникновения, вовлекая при этом гораздо большие части тела Этот принцип, о котором необходимо помнить при работе на всей верхней конечности, требует критического отношения к тем миофасциаль­ным триггерным точкам, которые дают отра­женную боль и вызывают нарушения функ­ции запястья и кисти, находясь на туловище, плечах, шее и в мышцах проксимальной части верхней конечности.

Мышцы расположенные выше локтя

Мышцы, расположенные выше локтя, которые целесообразно обсудить в контек­сте этого разговора: широчайшая мышца спины, задняя верхняя зубчатая, передняя зубчатая, большая и малая грудные мышцы, подлопаточная, над - и подостные мышцы, клювоплечевая, подключичная, лестничные мышцы, трехглавая, двуглавая и плечевая. Среди мышц, лежащих ниже локтевого суста­ва, которые могут давать отраженную боль от имеющихся в них триггерных точек в область запястья и кисти, можно отметить плечелуче - вую мышцу, лучевой и локтевой разгибатели и сгибатели запястья, короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, разгибатель II пальца кисти, круглый пронатор, длинную ладонную мышцу и мышцу-супинатор. Боль и нарушение функции запястья и кисти могут отвлечь внимание врача в прямо противопо­ложном направлении от источника боли — триггерных точек, присутствующих в боль­шинстве проксимальных мышц. Напряжение и тугоподвижность в шее и плечах могут быть расценены как «нормальные» и потому не привлекут к себе внимание как нуждающиеся в коррекции.

И если роль мышечных триггерных точек и нарушения функционирования мышц мест­ного характера квалифицированы как ведущая причина, существенный фактор патогенеза или параллельно текущее заболевание по от­ношению к локальной дистонии, то аномалии строения тела или механические ограничения также должны рассматриваться как факторы, вносящие свой вклад в развитие уже миофас­циальных триггерных точек или постоянно возникающего мышечного напряжения. Осо­бенно важны биомеханические ограничения функции шейного отдела позвоночника как наносящие ударные перегрузки и вызываю­щие ущемление проходящих нервов. Эти про­блемы также необходимо рассматривать, когда проводится лечение дистонии или подобных ей синдромов верхних конечностей. 3., 17-летний студент, преподаватель музы­ки, заметил ухудшение своих способностей к выполнению музыкальных упражнений на пианино. Этот молодой человек обучал­ся игре на фортепиано с 8-летнего возрас­та. Он также играл на французском рожке и был главным ударником в джаз-оркестре. Его двигательная активность в основном состояла из ведения конспектов классных занятий, письма, игры на фортепиано и дирижирования; все это, как известно, вы­зывает интенсивную нагрузку на мьппцы предплечья, как сгибатели, так и разгибате­ли. Он никогда не занимался другими вида­ми физической активности, например атле­тической гимнастикой, ни в школе, ни вне ее, не выполнял кроссовых пробежек, не занимался какими-нибудь другими видами бега и вообще не пользовался никакой про­граммой тренировки сердечно-сосудистой системы, не принимал лекарств. На осмотре предъявлял жалобы на повышенную уста­лость, слабость, тяжесть в теле и ослабление контроля за движениями в правом пред­плечье, запястье и в III, IV и V пальцах. Он отметил «появление узлов» на левом пред­плечье. Эти симптомы появились прибли­зительно за 5 мес. до момента обращения в клинику. Он приписывает появление этих симптомов нагрузкам во время 4-часовых практических занятий, когда, как он уверял, ему приходилось использовать неадекват­ную технику игры. Он испытывал утомле­ние и слабость на протяжении 3 нед. после этих интенсивных занятий, при этом чув­ствовал потерю гибкости и контроля, когда играл на пианино и дирижировал, испытывал боль при продол­жении какой-либо деятельности. Утомляе­мость и слабость, правда без боли, явствен­но ощущались даже тогда, когда он не играл на пианино. Но тогда он не испытывал боли или слабости в мышцах плеч, верхней части спины и шее. Легкое и преходящее облег­чение наступало после применения тепла и после отдыха. Ему был поставлен диагноз локальной дистонии. Состояние питания типичное для под­ростка, предпочитающего попкорн, печенье и другие продукты с высоким содержанием рафинированных углеводов, но относитель­ным дефицитом белков. У пациента 3. выявлены типичные мио­фасциальные триггерные точки с болез­ненными уплотненными пучками мышц, локальным судорожным ответом в по­раженных мышцах, сниженным объемом движения и болью, распространяющейся из мышц предплечья к кисти. Среди мышц, в которых были найдены триггерные точ­ки, оказались: широчайшая мышца спины, подостная. большая и малая круглые, дель­товидная, малая грудная, двуглавая, трех­главая, плечевая, плечелучевая, супинатор и расположенные на предплечье мышцы - сгибатели и разгибатели правой и левой ки­стей. Были поражены межкостные мышцы кисти справа. Латентные триггерные точ­ки, характеризующиеся наличием чувстви­тельных уплотненных пучков, которые не вызывали при давлении на них с помошью ручной стимуляции болевого эффекта, были найдены в задних шейных мышцах, грудино-ключично-сосцевидной мышце, трехглавой мышце, большой грудной, кру­глом пронаторе. прямой мышце живота, передней зубчатой и задней верхней зуб­чатой мышцах. Не было найдено никаких ограничений в объеме движений при вра­щении, сгибании и разгибании туловища. Внутренняя ротация правого птеча ограни­чена до 25%. а наружная ротация — до 35% от нормы. Объем движений левого птеча был чуть больше. Ротация шеи быта до 85% от нормального значения при ротации как вправо, так и влево. Боковой наклон шеи составлял 65% от нормальных значений. Сгибание и разгибание шеи было в нор­ме. Разгибание в локтевом суставе было ограничено на 25% вправо и на 15% влево. Сгибание запястья было в норме. Супина­ция предшгечья ограничена до 75% с обеих сторон. Осанка в положениях сидя и стоя была хорошей, с небольшим напряжением верхней части спины, шеи или меч, как проявление адаптации.

Проявления тугоподвижности тяжести и слабости

Проявления тугоподвижности тяжести и слабости, на которые он жаловался, ста­ли уменьшаться по мере следования этой обшей программе, даже до того, как было начато мануальное воздействие непосред­ственно на триггерные точки. Мануальное лечение предполагаю компрессию триггер­ных точек в мышнах шеи и верхней части плеч, особенно в мышнах. осуществляющих стабилизацию лопатки. Триггерные точки в мышцах проксимальной части верхней конечности инактивироватись подобным же образом, с использованием охлаждаю­щего аэрозоля и техник растяжения. Также быт назначен комплекс самостоятельных упражнений на растяжение, которые необ­ходимо было выполнять каждые 1 — 1.5 часа для поддержания удлинения мышц. Позд­нее частота их выполнения уменьшалась до 1 раза каждые 3 часа. Выполнение этого комплекса упражнений на растяжение за­нимало приблизительно 2 мин до своего полного завершения и легко вписывалось в его расписание. Первоначальное лечение было адресовано к проксимальным мыш­цам и не задействовало прямо мышцы ниже локтевого сустава. Больной почувствовал себя лучше по­сле первой процедуры, и более не ощущал слабости, утомляемости или тугоподвижности. Он пришел на 2-й сеанс для воз­действия на мышцы предплечья в допол­нение к лечению мышц проксимальной части верхней конечности. Во 2-й сеанс также были включены процедуры инак­тивации триггерных точек мышц при по­мощи охлаждения спреем и растяжения. Для мышц ротаторной манжетки плеча и остальных мышц плеча и предплечья при­менялась также процедура проприоцеп - тивного нейромышечного облегчения. Подвергались воздействию и соб­ственные мышцы кисти руки. В результате были ликвидированы тутоподвижность и слабость в руке и восстановлен более нор­мальный объем движения в конечности. Он начал плавать и бегать кросс несколько раз в неделю и продолжал делать упражне­ния на растяжение каждые 2 часа. Появи­лась возможность вернуться к занятиям дирижированием и игре на фортепиано до 5 ч ежедневно без проявления симптомов. Не было выявлено никаких симптомов и при повторном обследовании через 9 мес. Он провел сольный концерт и продолжает их давать все последние годы. Е., 47-летний профессиональный пианист, пришел в клинику, когда не смог больше показывать необходимый уровень испол­нения. Он играл на пианино с детства и в настоящее время дает регулярные сольные концерты. Это требует от него ежеднев­ных занятий по 5—7 ч в день, до 5—6 дней в неделю. Он свыше 18 лет работал также профессиональным настройщиком пиа­нино. Все это зачастую занимало у него примерно 6 ч в день. Е. занимался по не­скольку дней в неделю упражнениями с отягощением, любил пешие и велосипед­ные прогулки. Ему был поставлен диагноз локальной дистонии и синдрома запястно­го канала, несмотря на отсутствие данных МРТ и ЭМГ. До своего нынешнего обра­щения пациент лекарственных препаратов не принимал. Е. начал испытывать ощущение напряже­ния в предплечьях и пальцах рук, особенно слева, за несколько месяцев до своего ви­зита в кабинет врача. Он также стал отме­чать периодически появляющееся жжение на поверхности правой кисти. Иногда его беспокоил сильный мышечный спазм в среднегрудной и шейной областях, отчет­ливо распространяющийся на руки. Он за­метил значительное уменьшение объема движений, тутоподвижность, слабость и утомляемость в руках в течение всего этого времени. Появился дискомфорт при по­пытках выполнить ежедневные бытовые движения в полном объеме и ограничение возможности их исполнения. Он испы­тывал ощущения, будто его предплечья и кисти «подпрыгивают», когда он пытался играть на пианино. Е. также чувствовал, что теряет «абсолютный слух». Он обратился за помощью после того, как испытал ощуще­ние жжения в верхней части спины, плечах и руке, проведя 7 ч непрерывных занятий. Его также беспокоили утомляемость и поте­ря координации движений. Эти симптомы проявлялись во время работы и сравнитель­но редко при настройке пианино. Больной заметил, что тутоподвижность и слабость, но не жжение, сохраняются даже после прекращения занятий. Его не беспокоили боли, он находил некоторое облегчение по­сле отдыха, но симптомы вновь возвраща­лись буквально через несколько минут по­сле возобновления игры на фортепиано или работы по настройке инструмента. Харак­теристика боли и все сказанное пациентом было записано врачом и дано пациенту для ознакомления.

Исследование миофасциальной системы

Исследование миофасциальной системы показало характерные признаки наличия в мышцах триггерных точек: прощупываемые плотные мышечные пучки, уменьшение объема движения и наличие отраженной боли при пальпации верхней порции трапе­циевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, широчайшей мышцы спины, боль­шой и малой грудных мышц, подостной, большой и малой круглой мышц, двугла­вой, трехглавой и мышц-сгибателей кисти. Межкостные мышцы также ограничивали движения. Латентные триггерные точки были обнаружены во всем функциональном комплексе туловища, шеи и рук. Исследования объема движения пока­зало ограничение ротации и разгибания ту­ловища. Внутренняя ротация левого плеча была ограничена до 25°, а наружная до 34°, справа движения были только чуть лучше. Ротация шеи была 45° вправо и 65° влево. Была ограничена возможность растяжения двуглавой и трехглавой мышц. Отведение руки было ограничено на 110° справа и 120° слева. Сгибание запястья в норме, а разги­бание его было ограничено до 15° с обеих сторон. Супинация предплечий была не­значительной как справа, так и слева. Е. человек полной комплекции, упитан­ный, коренастого телосложения со слегка закругленной верхней частью туловища. У него правильная осанка как сидя, так и стоя, соответствующая хрестоматийнолгу образу профессионального пианиста. Од­нако при перемене позы во время выступле­ния он оставлял правую стопу на педали и фактически поднимал тело над стулом приблизительно на 10 см усилием своей левой ноги. Это вынуждало напрягать верхнюю часть тела, чтобы поддерживать прямую осанку без какой-либо опоры. Постоянный оценочный коэффициент показывал на легкое уменьшение «полута - за» . Исследо­вание статуса питания и пищевого рациона позволило отнести Е. к типичному пред­ставителю разряда профессиональных ис­полнителей. Его завтрак состоял из кофе и тоста, второй завтрак часто пропускался, во время обеда происходило основное по­требление пищи — мяса, макаронных из­делий, овощей и хлеба. Часто он обедал в 9.00 вечера или позже, в зависимости от расписания концертов и репетиций. Хотя его обед и был достаточно полноценным, он все-таки испытывал дефицит некоторых нутриентов. особенно белков, в течение дня и вечера, когда потребность мышц в них была наивысшей. Он любил спать в по­ложении на спине, но на высокой подушке. Во время сна его подушка располагается под плечами. Так как распорядок его дня не позволя­ет выделять большие отрезки времени на пешие и велосипедные прогулки и занятия физическими упражнениями с отягощения­ми. было бы очень хорошо для поддержания сердечно-сосудистой системы и мышечного тонуса устраивать кроссовые пробежки. Од­нако необходимо упитывать, что занятия по настройке пианино, велосипедные прогул - ют. физические упражнения с весом — все это вызывает длительное сгибательное положение кисти и пальцев рук и хватательные, удерживаю­щие усилия кисти и пальцев. ьНа начальном этапе лечения внимание было обращено на постоянно действующие усло­вия. такие как факторы питания и меропри­ятия по нормализации сна. Е. было пред­ложено принимать пишу каждые 3—4 часа, прштем включать в рацион продукты с вы­соким содержанием белка. Он уменьшил потребление кофе и уъеличил потребление фруктов и овощей. Емут посоветовали спать на более низкой подутпке. что позволило сохранять нейтральное положение шеи во время сна, кроме того, объяснили необхо­димость следить за тем, чтобы подушка не заходила под плечи, во избежание выдвига­ния их вперед и сдавления грудной клетки. Эти изменения образа жизни были выпол­нены до начата непосредственно процедур манупльной терапии.

Несоответствие длины ног

Несоответствие длины ног было устранено путем помещения подпяточника в левую туфлю. Причем это необходимо было выполнить с учетом всей длины пятки: большинство таких подпяточ­ников имеют конусообразную форму; а зна­чит. сужение, начинающееся прямо от зад­него конца пятки. Важно также применять и седатишный подъемник, так как Е. подолгу7 сидит за пианино во время выступлений и репетиций, а также при на­стройке инструмента. Дисбаланс на уровне пяток или головок бедренных костей 0,5 см может иметь такое же значение, как разни­ца 2.5 см между7 уровнями левого и правого плечей. Положение Е. за пианино не претерпело существенных изменений, за исключени­ем придвижения его корпуса чуть ближе к клавиатуре. Это позволило увеличить объ­ем движений, когда надо играть громко, так как сила, влияющая на верхнюю часть ту­ловища, плечи и верхние конечности, была на более перпендикулярной линии к клави­шам. Мануальное лечение начали в положе­нии пациента на животе, лицом вниз, руки свободно свисают по сторонам туловища. С помощью техники миофасциального ре­лиза воздействовали на ягодичные мышцы, широчайшую мышцу спины и трапециевидную мышцы. Она состоит из медлен­ного применения давления параллельно от позвоночного столба и приблизительно на расстоянии от него 5—8 см. Если при этом встречался напряженный мышечный пу­чок или область мышечного напряжения, давление на этом месте постоянно поддер­живалось, а больного просили произвести подъем противоположной ноги для воздей­ствия на ягодичные мышцы, поднять руку вперед для широчайшей мышцы спины и отвести руку для трапециевидной. Техника повторялась таким же образом, менялись только направление давления и места его приложения, приближаясь к позвоночному столбу чуть ближе и тоже вдоль параверте - бральных мышц. На специфические триг­герные точки воздействовали постоянным давлением, а затем технику выполняли уже на самих мышцах. Также использовалось положение лежа на животе, при этом руки пациента нахо­дились во внутренней ротации и за спиной, создавая тем самым положение крыловид­ных лопаток. Это было Е. крайне трудно выполнить, так как правая рука доходила только до правой ягодичной области. Триг­герные точки в ромбовидных мышцах были излечены при помощи приемов постоянно­го давления на точку, после чего проводи­ли процедуры МФР 4-го уровня, рука при этом двигалась из положения абдукции в положение за спиной. Затем при помощи той же процедуры постоянного давления лечили мышцы ротаторной манжетки пле­ча, а рука при этом оставалась за корпусом. При воздействии на боковой край лопатки пациента укладывали в положение на боку с заведенной за голову рукой. Триггерные точки в этой области также лечили методом применения постоянного давления на них и приемами МФР 4-го уровня. Из этого же положения на боку воздействовали на ма­лую грудную и зубчатую мышцы.

В положении сидя осуществлялось воз­действие на мышцу, поднимающую лопатку, верхнюю порцию трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Голову поворачивали вправо и влево, одно­временно прикладывая постоянное дав­ление на различные точки в уплотненных пучках мышечных волокон. Далее выполнялись специфические про­цедуры растяжения мышц для достижения более глубокого их расслабления, восста­новления и сохранения вновь достигнутого функционального состояния мышц, кото­рые подвергались лечению. Эти растяжки включали: перекрест бедер в положении лежа на животе с наклоном и ротацией ту­ловища, ротацию туловища из положения стоя, ротацию плеча в абдукционном поло­жении руки, боковое вытяжение руки за го­лову и круговые движения рук в направле­нии за спину. Выполнялись по два подхода упражнений на растяжку каждые 1—2 часа. Приходилось сталкиваться с критическим отношением пациента, так как он должен понимать важность частого выполнения растяжек. Чтобы изменить мышечный ан­самбль, необходимо соблюдать достаточную частоту повторений. Если растяжки просты, их немного и требуется только 2 повторе­ния, большинство пациентов согласны их выполнять. Перед следующим сеансом Е. получил резаную рану правой кисти, которая по­требовала наложения трех швов. Принимая обезболивающие препараты, он усилием воли заставлял себя репетировать по 5—6 ч в день, готовясь к предстоящему концерту. Это вынудило его сильно напрягать руки и плечи, чтобы создать более удобные усло­вия для работы кистей рук. Это нужно было ему для того, чтобы избегать ощущения «жжения» в ладони и I и IV пальцах. Прове­дено повторное лечение триггерных точек в мышцах верхней части спины, над­плечий и лопаток, чтобы противодейство­вать таким своеобразным компенсаторным реакциям со стороны его тела. Из положе­ния пациента лежа на животе, руки отведе­ны до 90°, был осуществлен релиз триггер­ных точек в двуглавой и трехглавой мышцах методом воздействия на них постоянным давлением. Он продолжал репетировать приблизительно по 3 ч в день, что позволи­ло в дальнейшем даже превзойти достигну­тые результаты.

Обзор синдромов в области запястья и кисти руки, имитирующих локальную дистонию

Пациенты, у которых присутствуют слабость, боль и двигательная дискоординация запя­стья и кисти, обычно страдают дисфункциями верхней части тела и верхних конечностей раз­личной степени выраженности. У большин­ства пациентов верхняя часть спины, грудной клетки, шеи и плечевого пояса является пер­вичным источником боли и функциональных расстройств, поражающих предплечья и кисти объем движения в достаточно хороших пре­делах, основное внимание в лечении было обращено на предплечье и кисти рук. В по­ложении пациента лежа на спине, предпле­чье находится на манипуляционном столе, воздействовали на мышцы супинатор и пронатор чередованием методов охлажде­ния с помощью охлаждающего спрея и рас­тяжения. Мышцы-сгибатели на предплечье лечили методом постоянного давления в комбинации с МФР 4-го уровня, пациент при этом попеременно сгибал и разгибал запястье, а давление на триггерные точки поддерживалось на постоянном уровне. Далее следовали лентообразные рассла­бляющие движения от запястья до локтя, и особое внимание обращалось на приемы поддержания постоянного давления, когда при этом обнаруживали зону повышенного напряжения. Таким же способом лечили и разгибатели на предплечье. Во время лечения на кисти руки врач своим большим пальцем производил по­лоскообразные движения горизонтально и под углом к каждому пальцу. Использовался щипковый прием с помошью I и II пальцев для воздействия на межпальцевые мышцы методом постоянного давления. Прямое постоянное давление применялось между каждым суставом с ладонной и тыльной по­верхностей каждого пальца. Е. продолжат играть в течение всего вре­мени лечения, которое было продлено, но уже после 4—5 мес. он снова играт с хоро­шей координацией, устават как обычно и не испытывая боли. Редко его беспокоили ощущения «жжения» между лопатками. Это было расценено как проявления фиксации позвонка, и Е. быт на­правлен на лечение к хиропрактику. Более проксимальные мышцы стабилизи­руют плечо, предплечье, запястье и кисть. Нарушения функции запястья и кисти с ха­рактерными чертами дистонии могут раз­виваться в ситуациях, связанных с травмами кисти, запястья или предплечья, острой пере­грузки мышц или механическом напряжении, кумулятивного мышечного напряжения, продолжительной иммобили­зации, длительного статического удержания осанки и недостаточной послеоперационной реабилитации, которая включает восстановле­ние нормального объема движений. Врач дол­жен различать причину ненормального функ­ционирования конечности. Какая особенная активность вызывает возврат мышечного укорочения? Что приводило к необходимости предохраняющих движений или движений, компенсирующих дисфункцию? Эти вопро­сы направлены на выяснение глубоколежаших механизмов, ведущих к дисфункции и по своей природе не являющихся такими же, как сама дисфункция. Атрофия верхних конечностей или потеря чув­ствительности в их области указывает на не­врологическую природу7 заболевания, включая синдромы ущемления, при которых требуется дальнейшее неврологическое обследование. Соматическая дисфункция I ребра и I груд­ного позвонка проявляется в результате нару­шения функции лестничных и передней зуб­чатой мышц, что может обусловить слабость кисти и боль. Соматическая дисфункция полулунной кости на запястье, возникшая в результате переразгибания запястья, также может вызвать боль и слабость кисти. Ревматоидный артрит вызывает утолщение поперечной связки за­пястья, которая, в свою очередь, способна сдавливать срединный нерв и вызывать ана­логичные симптомы. Острый подагрический артрит также мо­жет вызывать боль в запястье и кисти; по по­воду него проводится лечение нестероидны­ми противовоспалительными препаратами и лекарствами, снижающими уровень мочевой кислоты в крови. Гипофункция шитовидной железы может стать причиной утолщения тканей, образую­щих запястный канал, и также может при­водить к появлению стойких и болезненных миофасциальных триггерных точек. Ущемление нерва может вызвать нарушение функции конечности и, как результат, компрессию невральных элементов, с последу­ющими симптомами нарушения чувствитель­ности и двигательных нарушений, которые включают слабость, боль и потерю чувстви­тельности, что сопровождается неуклюжестью выполнения точных движений кистью. Ущем­ление может происходить в межлестничном пространстве шеи, между I ребром и ключицей и под малой грудной мышцей. Лучевой нерв может ущемляться круглым пронатором. Ре­лиз мышечных триггерных точек в состоянии облегчить компрессию нерва.

Ограничение амплитуды движения

Ограничение амплитуды движения — это следствие укорочения длины мышц, из-за на­личия в них триггерных точек и уплотненных мышечных пучков, ассоциированных с триг­герными точками, или вызванное болью огра­ничение мышечной длины из-за их перма­нентного сокращения. Подвижность лопатки оценивается в положениях сидя, стоя, лежа на боку или лежа на животе. Граница амплитуды движения оценивается по определению бо­лезненности или безболезненности, или при­сутствия «жесткого упора», что является при­знаком остеоартрита и других механических ограничений. Оценка объема движения помога­ет установить, какие мышцы имеют латентные триггерные точки Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциированные с наличием и активных, и латентных триггерных точек, будут уменьшать амплитуду движения. Тестирование объема движения может быть показательным на наличие уплотненных мы­шечных пучков даже тогда, когда присутству­ет минимальная боль и нет отраженной боли. Ограничения объема движений из-за латент­ных триггерных точек, которые проявляют себя только в виде уплотненных мышечных пучков, может быть клинически важным, так как и эти ограничения в результате вызывают развитие компенсаторных движений, которые могут об­условливать утомление мышцы и вызывать или поддерживать активность остальных триггер­ных точек. Внимательно нужно определить тех людей, обычно женшин, которые, как может показаться на первый взгляд, имеют полный объем движения, но на самом деле это может быть проявлением гипермобильности, и они не могут лечиться с помошью растяжек. Дополни­тельно необходимо помнить, что ограничение движения, вызванное заболеванием сухожилия или сустава, необхо­димо правильно диагностировать, так как они требуют специфического лечения, которое не рассматривается в этой главе Огра­ничение «суставной игры» может быть диагно­стическим признаком дисфункции конечно­стей, вызванной или болью, или укорочением мышцы, в дополнение к собственным болез­ням сустава, например утолщением синовиаль­ной оболочки Соматическая дисфункция I ребра, или лучевой кости, или локтевой кости в локтевом суставе либо запястье, например, должно рассматриваться так же, как и миофас­циальный компонент, поскольку обе проблемы перепле­таются и не могут быть эффективно отделены друг от друга при лечении больного. Амплитуду движения шейного отдела по­звоночника тестируют, оценивая движения по четырем основным направлениям: вперед, назад и наклоны в стороны + вращение вправо и влево. При вы­полнении движения в каждом направлении тестируются сразу несколько мышц, и каждая мышца является важной при выполнении дви­жения не только в одном каком-то направле­нии движения. Например, трапециевидная мышца при сгибании шеи будет несколько уд­линена относительно ее размеров при разгиба­нии, как и в случае ипсилатеральной ротации, так как она при­крепляется к иниону с одной стороны и с другой стороны — к акромиону, по сравнению с контралатеральной ротацией. Таким обра­зом, можно обнаружить первичные мышцы, имеющие триггерные точки, ограничивающие их подвижность, т. е. путем простого наблю­дения за движениями в суставе определить ограниченное направление движения. Огра­ничение ротации вправо и левого бокового на­клона заставляет предполагать, что здесь могут быть вовлечены правая трапециевидная и пра­вая грудино-ключично-сосцевидная мышцы, а также правые лестничные мышцы. Отра­женная боль от триггерных точек лестнич­ных мышц распространяется в руку вплоть до кисти так же, как и в верхнюю часть грудной клетки и верхний отдел спины. Паттерн отра­женной боли лестничных мышц, распростра­няющийся по руке, включая кисть, имитирует симптомы радикулопатии, и о нем нужно пом­нить при обследовании пациента с проблема­ми верхней конечности и кисти. Подостная и другие мышцы области плеча тоже имеют пат­терны отраженной боли, распространяющиеся на отдельные области руки, включая кисть. Амплитуду движения в ротации необхо­димо определять, соблюдая положение шеи в нейтральной позиции и в положении сгиба­ния. Сгибание шеи до начала тестирования вызывает ограничение движения нижних шей­ных позвонков и сосредоточивает ротационное движение на атланте и II шейном позвонке, а значит, происходит оценка соматической дис­функции именно на этом уровне позвоночно­го столба. А соматическая дисфункция Cj—Сп часто ассоциируется с мышечной дисфунк­цией подзатылочной области и гораздо чаше вызывает головную боль, чем расстройства в верхних конечностях Тестирование амплитуды движения в пле­че, запястье и кисти также позволяет выявить триггерные точки в зонах отраженной боли, как первичные, так и вторичные. Важно оце­нить пронацию и супинацию предплечья, которые могут быть ограничены из-за укоро­чения проксимальных мышц, как, например, ограничение супинации предплечья укорочен­ной подлопаточной мышцей. Таким же образом пронация, очевидно, будет облегчаться по этой же причи­не, т. е. опять из-за ограничения растяжимости подлопаточной мышцы. Функция разгибания и сгибания запястья оценивается при выпол­нении активных движений. У людей, испы­тывающих боль и слабость в запястье и кисти, мышцы-сгибатели, расположенные на пред­плечье, имеют тенденцию укорачиваться.

Исследование функции сустава

Исследование функции сустава произво­дится в теплом помещении и с комфортом для пациента. Конечность или ее сегмент, под­вергающиеся обследованию, нужно удобно поддерживать и стараться избегать вызывания болевых ощущений при обследовании. В одно время исследуется только один сустав, и каж­дое движение оценивается отдельно. При этом тот сегмент конечности, который при исследо­вании остается неподвижным, дополнительно стабилизируется, а мобилизующая сила при­кладывается к подвижной части конечности Лечение направлено на коррекцию причин­ных факторов, лежащих в основе заболевания, которые могут быть системного характера, на­пример ревматоидный артрит, или проявле­ниями патологии собственно сустава, сухожи­лий, болезненной дисфункции мягких тканей, вызванной миофасциальными триггерными точками, или сочетанием этих факторов. При лечении увеличивается амплитуда движения, восстанавливается функция. Резкое уменьше­ние мышечной силы, вызванное укорочением мышцы и миофасциальными триггерными точками, также восстанавливается благодаря лечению. Лечение должно включать меропри­ятия, направленные на дисфункции в верхнем плечевом поясе, включая и те, что вызваны наличием в мышцах миофасциальных триг­герных точек, так как влияние грудных мышц, передней лестничной и подлопаточной мышц на функции предплечья и кисти весьма значи­тельно и уже обсуждалось ранее. Отраженная боль от большой грудной мышцы захватыва­ет кисть и III, IV и V пальцы. Положение тела перед клавиатурой часто вызывает осанку со смешенной вперед головой и плечами, с уко­рочением верхних, горизонтальных волокон больших грудных мышц и способствует разви­тию и активации в ней триггерных точек. Сле­довательно. лечение должно быть направлено на устранение триггерных точек и укорочения грудных мыши, а также остальных мыши пле­чевого пояса и коррекцию нарушений осанки. Лечение начинается с проксимальных мышц. Это часто означает, что начинать надо в первую очередь с мышц шеи, верхней ча­сти туловища и плеча. Эти мышцы являются постуральными и обладают вторичным дей­ствием на более дистально расположенные мышцы. В связи с этим они являются при­чиной ограничений движения дистальной ча­сти конечностей, как это описано выше, или вызывают эффект отраженной боли в более дистальных сегментах конечностей, часто с формированием вторичных триггерных точек в функционально связанных с ними мышцах или сателлитных триггерных точек в мыш­цах, находящихся в зонах отраженной боли. Лечебное воздействие на проксимальные мышцы проводят в положении пациента лежа на животе и в положении пациента лежа на боку. В этих положениях можно провести мобилизацию лопатки. Пациента обучают упражнениям на саморастяжение для мышц проксимальной части плечевого пояса и спины, для сохране­ния достигнутого улучшения амплитуды дви­жения; это способствует восстановлению и сохранению нормальной амплитуды движения и функционирования дистального сегмента конечности Инактивацию триггерных точек шейных мышц и мышц верхней части туловища не­обходимо проводить раньше для достижения устойчивого улучшения функции дистального сегмента конечности. Предплечье, запястье и кисть «прорабатывают» после коррекции более проксимальных мышц и дисфункций в суставах. Пациент также должен понимать последовательность терапевтических мероприятий, чтобы избежать неуверенности и беспокойства, которые воз­можны, если ему покажется, что лечение сразу не направлено непосредственно на область, которая его беспокоит. Пациент должен знать о взаимодействии между проксимальными и дистальными мышцами верхней конечности и плечевого пояса, а также о том, что кисть руки функционально берет начало на уровне шеи и плечевого пояса. Наконец, эргономические и биомехани­ческие факторы, которые предшествуют или поддерживают дисфункцию, идентифициро­ванные при первичном осмотре, должны быть устранены как можно полнее. Один пианист жаловался на серьезную проблему с рукой, но реальная проблема оказалась в усиленном наклоне и развороте туловища и из-за такой неправильной осанки, как следствие — не­нормальной функции руки, в частности ки­сти, частично обусловленной несовершенной техникой исполнения, а частично связанной с плохой посадкой, которая не была устойчи­вой. Проблема была усугублена значительной суставной гипермобильностью и заметной физической несостоятельностью, что в резуль­тате быстро приводило к утомлению мышц и развитию мышечной перегрузки, или пере­напряжения, что, в свою очередь, приводит к широкому распространению триггерных точек на туловище и конечности, и поддерживает их активность. Как часть лечения должно рассма­триваться восстановление правильной позы в положении сидя за пианино. Ее нарушение — механический фактор, приводящий к разви­тию и широкому распространению различных расстройств.

Психологические аспекты болевого син­дрома у пациента

Также необходимо предусмотреть при ле­чении психологические аспекты болевого син­дрома у пациента. Некоторые пациенты, осо­бенно музыканты и спортсмены, привносящие значительный личный вклад в свои выступле­ния, будут интенсифицировать свои занятия лечебной гимнастикой исходя из убеждения, что боль и ограничение движения, беспокоя­щие их, — это результат детренированности и потери спортивной формы или практических навыков игры. Они становятся более агрессив­ными на своих занятиях и тренировках и могут таким образом усилить миофасциальный боле­вой синдром и двигательные расстройства. Их внимание к необходимости достижения новых высот мастерства и поддержания их должно быть трезвым и критическим. Для обучения пациентов другим, альтернативным, формам тренировки для поддержки физического или умственного состояния вполне подойдут ходь­ба в определенном темпе, а также, например, кроссовые пробежки для более физически тре­нированных лиц. Понимание мотивов паци­ента, устремленных к карьерному успеху или профессиональной активности, тоже очень важно. Одна пациентка страдала от неспособ­ности писать или играть на своем инструмен­те, что было важно для ее профессиональной деятельности, к тому же все это сопровожда­лось болью во всей верхней конечности и не­нормальным положением предплечья и кисти. При этом основная проблема была не физи­ческая, но скорее неосознанное желание не продолжать свою концертную деятельность, а сосредоточиться на тех сторонах искусства, которые прямо не касались выступлений. Ког­да этот конфликт был раскрыт и воспринят пациенткой и ее семьей, боли и расстройства движения в конечностях прекратились. Дискоординационные расстройства предпле­чья, запястья и кисти, происходящие от разви­тия миофасциальных триггерных точек в мыш­цах верхней конечности, как в проксимальной ее части, так и в дистальной, а также в мышцах верхней части туловища, способны привести к неуклюжести, повышенной утомляемости, слабости и потере должного двигательного контроля за движениями кисти. Эти симпто­мы и потеря функции могут иметь особенно тяжелые последствия для тех, чья работа тесно связана с использованием высокопрофессио­нальных навыков ручной работы. Клиниче­ская картина может иногда выглядеть совсем как при истинной дистонии, которая служит проявлением глубокого неврологического расстройства головного мозга. Лечение син­дрома миофасциальных триггерных точек на­правлено на релиз триггерных точек и связан­ных с ними уплотненных мышечных пучков, восстановление нормальной длины мышцы, ее функции и амплитуды движения в суставе. Осознание значения проксимальных мышц в картине синдрома дисфункции дистальных сегментов верхних конечностей крайне важ­но для составления правильного протокола лечения. Лечение самих мышц включает об­щие техники, которые хорошо знакомы всем, кто занимается лечением миофасциальных болевых расстройств. Особое внимание сле­дует уделять лечению дисфункций суставов шеи, плечевых, локтевых и запястных, кото­рое включает концепции, хорошо известные практикующим хиропрактикам и остеопа­там, а также знакомым с этим специалистам по физиотерапии, врачам обшей практики и миотерапевтам, которые занимаются лечени­ем мышечно-скелетных болевых синдромов. Синдром миофасциальных расстройств верх­ней конечности требует дифференциальной диагностики с синдромом истинной дистонии, для которой требуются квалифицированные неврологическое обследование и лечение, в общих чертах проводится с применением или ботулотоксина, или глубокой стимуляции го­ловного мозга, хотя два интригующих приме­ра, приведенные в этой главе, убеждают в том, что местное лечение конечности может при­вести к положительному результату и в случае истинной дистонии.

Боль в верхних отделах спины

Хотя боль в верхних отделах спины не рас­сматривается как самостоятельный диагноз, она часто становится симптомом, заставляю­щим пациента обращаться к врачам различ­ных специальностей. Источники подобной боли разнообразны: мышечные триггерные точки, растяжение, заболевания легких, сердца, желчного пузыря, поджелудочной железы, костей, суставов, нервов и межпоз­воночных дисков. В этой главе обсуждается боль, вызванная мышечными триггерными точками, которые служат самой частой при­чиной хронической боли в верхних отделах спины, но в то же время чаще всего остают­ся недиагностированными Представле­ны стандартные подходы к диагностике и лечению с последующими подробными опи­саниями клинических случаев, демонстри­рующих новый подход, базирующийся на патофизиологии триггерных точек в верхних отделах спины. Особое внимание уделяется ограничениям возможностей физических методов воздействия и необходимости учета психологических и эмоциональных особен­ностей конкретного пациента. За год к группе семейных вра­чей в Южной Калифорнии обратились 15 120 пациентов, из которых 221 жаловались на боль в верхних отделах спины, в верхних от­делах спины и надплечьях или в пояснице и области шеи, что составило около 1,5% всех новых обращений к врачам Если не счи­тать число посещений с маленькими детьми, контрольных обследований женщин, обсле­дований школьников, пациенты с болью в верхних отделах спины составят еше больший процент. Пациенты с болью в верхних отделах спины в среднем нуждаются в более длитель­ном и тщательном обследовании и наблюде­нии, чем, например, пациенты с простудой, контактным дерматитом, сезонной аллергией и т. п. Крупное исследование в хиропракти - ческих кабинетах продемонстрировало, что в США и Канаде с 1985 по 1991 г. ведущей жалобой у 6,3% всех пациентов была боль в верхних и средних отделах спины Сре­ди многочисленных причин боли в верхних отделах спины «миофасциальный болевой синдром» является самым частым этиологи­ческим фактором, но реже всего диагности­руемым Патология внутренних органов, например желчного пузыря, поджелудочной железы, сердца, легких, первичные заболевания ко­стей, воспалительные артропатии относитель­но редко вызывают боль в верхних отделах спины. За исключением болезни Шейерманна, дегенератив­ные заболевания суставов и межпозвоночных дисков при отсутствии радикулопатии прак­тически не вызывают боли Когда при помощи физикального и лабораторного ис­следований, а также методов визуализации ис­ключили наличие патологии внутренних орга­нов, первичных заболеваний костей, нервных корешков и воспалительных болезней суста­вов, бдительность врача снижается, что может привести к потере диагностической точности. Хотя острые растяжения встречаются до­статочно часто, для постановки такого диагно­за обязательно наличие в анамнезе физической травмы. Слишком часто диагноз «растяжение» ставят в случаях, когда повреждения не было. Пациенты могут помнить, что в детстве они упали или была автотравма, и это, по их мнению, много лет спустя стало вызывать симпто­мы. Однако подобное предположение не имеет под собой рационального обоснования и вра­чу следует избегать ошибочного принятия на веру предположений пациентов относительно роли травмы в прошлом. Даже если острое растяжение мышц или суста­вов вызвало боль, с патофизиологической точ­ки зрения нельзя ставить диагноз растяжения спустя несколько недель, тем более несколько лет после травмы. Микроскопические разры­вы мышечных или связочных тканей, вызван­ные травмой, сопровождаются асептическим воспалением, которое вызывает боль. Однако при растяжении голеностопного сустава или плечевой мышцы связки и мышцы восстанавливаются после принятия простых мер, предотвращаю­щих дополнительное повреждение, а также на­ложения холодных компрессов, приема НПВС и т. д.; после этого симптомы, как правило, ис­чезают в течение нескольких дней или недель. Мышцы и суставы верхних отделов спины не представляют исключения из этого правила. Однако иногда боль может сохраняться в тече­ние месяцев и даже лет. несмотря на проводи­мые лечебные мероприятия, включающие не только предотвращение повторного повреж­дения, холодные компрессы и прием НПВС, но и физиотерапию, упражнения для растяже­ния, силовые тренировки и прием других ле­карственных препаратов. Перед врачом встают следующие вопросы: Почему у одних пациентов после растяже­ния симптомы исчезают в течение дней или недель, а у других сохраняются более дли­тельный период? Каково патофизиологическое объяснение постоянной боли в области лопаток, шеи и плечевого пояса, сохранившейся в течение месяцев или лет после аварии на машине, ехавшей со скоростью 5 км/ч? В отсутствие патофизиологической моде­ли хронической боли в верхних отделах спины многие врачи рассматривают данную пробле­му под термином «хроническое растяжение». Но словосочетание «хроническое растяжение» является бессмыслицей, так как «растяжение» означает определенное событие, возникающее в момент растяжения мышцы и сухожилия и приводящее к разрыву ткани. Можно сле­дующим образом объяснить различие между относительно быстрым заживлением растяже­ний в периферических структурах, таких как голеностопный сустав или свободная верхняя конечность, и заживлением растяжений верхних отделов спины или шеи: мышцы верхних отделов спины, особенно мышцы, соединяю­щие лопатки с позвоночником, не являются первичными движущими силами, а относятся к подготовительным мышцам, чей тонус ре­гулируется симпатической нервной системой в зависимости от изменений окружающей среды и эмоционального состояния человека. Симпатическая нервная система иннервиру­ет интрафузальные волокна мышечных вере­тен Мышечные веретена являются чув­ствительными органами, располагающимися преимущественно в телах практически всех скелетных мышц Они получают эфферентные связи от ЦНС и симпатической нервной системы и при стимуляции, например при механическом растяжении, выдают чув­ствительные импульсы по афферентным ней­ронам типов IA и II назад к ЦНС в спинной мозг. Афферентные нейроны типа IA соеди­няются непосредственно с а-мотонейронами в сером веществе спинного мозга, и при до­статочной стимуляции мышечного веретена активация IA-афферентных нейронов воз­буждает а-мотонейроны, которые вызыва­ют сокращение экстрафузальных мышечных волокон, окружающих веретено. Примером данной моносинаптической связи в клиниче­ской практике служит сухожильный рефлекс.

Мышечные веретена

Мышечные веретена рассматриваются как сенсомоторные единицы, которые поддержи­вают мышечный тонус, оценивая движение и положение мышцы, в то же время обладая способностью сокращаться самостоятельно и вызывать сокращение окружающих экстра­фузальных мышечных волокон Особенно высокая плотность мышечных веретен определяется в аксиальных мышцах шеи и мышцах верхних отделов спины функция которых заключается в тщательном мониторировании и контроле натяжения мышц, обеспечиваю­щих стабильность лопатки при подготовке к движению верхних конечностей. Электро-миографические исследования показали, что триггерные точки в трапециевидной мышце обладают четкой стойкой «спонтанной» элек­трической активностью, и их электромиогра - фический сигнал отличается от нормальных потенциалов действия моторной единицы. Так как данный вариант ЭМГ-активности носит стойкий характер, ее нельзя отнести к «заме­щающей активности» Более того, иссле­дования доказывают, что амплитуда данной спонтанной ЭМГ-активности у пациентов с хронической мышечной болью значитель­но выше, чем у лиц без симптомов, имеющих «латентные» триггерные точки. Данную актив­ность можно значительно уменьшить введени­ем адреноблокаторов Кроме того, данная активность зависит от уровня испытываемого психологического стресса У пациентов с производственной травмой или травмой после автомобильной аварии ча­сто наблюдается хроническая боль в верхних отделах спины, в области лопаток, шеи и пле­чевого пояса. Необходимость ремонта маши­ны, сбор документов для страховой выплаты, выяснение суммы выплаты, получение офи­циального заключения — всего лишь несколь­ко проблем, с которыми сталкивается человек после аварии. Производственные травмы мо­гут осложняться давлением со стороны работо­дателя, наблюдателей или коллег, направленным на занижение значимости травмы и скорейшее возвращение пациента на работу. Сложности, возникающие после производственной или автомобильной травмы верхних отделов спины, шеи и плече­вого пояса, абсолютно реальны, и полученные недавно данные свидетельствуют о том, что за счет симпатической иннервации мышечных веретен при стрессе мышцы верхних отделов спины напрягаются, как бы готовя к борьбе мышцы верхних конечностей. Люди, как правило, живут по законам со­циальной среды, согласно которым физиче­ский вариант борьбы неприемлем и несет в себе определенные социальные и правовые риски. Конфликт между нормальной физиологией человека, созданного для защиты и борьбы, с поведен­ческими нормами в обществе оставляет ор­ганизм в состоянии мышечной подготовки к действию, которое никогда не произойдет. Согласно этой теории, вызванное стрессом и возбуждением симпатической нервной системы сокраще­ние интрафузальных мышечных волокон в мышечном веретене не компенсируется дей­ствием мышц, а наоборот, поддерживается в течение недель или месяцев напряженными переговорами, финансовыми сложностями, нарушением привычного образа жизни и т. д., что приводит к развитию слабости и иногда боли. При пальпации эти хронически напря­женные чувствительные и болезненные вере­тена, которые, как правило, образуют группы до 5 веретен определяются в плотных мы­шечных пучках, которые подергиваются при механической стимуляции за счет моносинаптического рефлек­са, описанного выше. Другими словами, эти хронически сокращенные мышечные веретена образуют триггерные точки и часто являются истинным источником боли на протяжении недель или месяцев после растяжения либо другой травмы. Учитывая очевидные доказательства того, что синдром хронической мышечной боли находится под контролем симпатической нервной системы, мы считаем, что хрониче­ская боль в верхних отделах спины не связана с каким-либо определенным повреждением костных, суставных, нервных структур или внутренних органов. Данная боль объясняется не «хроническим растяжением», а сокращени­ем мышечных веретен в ответ на хроническое симпатическое возбуждение, направленное на подготовку верхних конечностей к борьбе, которая никогда не произойдет в реально­сти. Исходя из данной теории, клиническая единица, известная как «триггерная точка» и представляющая собой небольшую болезнен­ную область уплотнения в мышце, дающую характерную картину отраженной боли, может быть рассмотрена как кластер из мышечных веретен, сокращенных, ослабленных и болез­ненных из-за хронической или рецидивирую­щей симпатической стимуляции на фоне эмо­ционального стресса. Таким образом, термины «хроническое растяжение», «миофасциит», «миофасциальный болевой синдром» можно заменить на «синдром симпатического интра - фузального напряжения» .

Варианты лечения хронической боли

Варианты лечения хронической боли в верхних отделах спины крайне разнообразны. Хиро­практики традиционно концентрируют вни­мание на позвоночнике как источнике боли и заболевания. Очевидно, что симпатически управляемое мышечное напряжение оказывает влияние на суставы, связанные с пораженными мышцами. «Фиксация», «подвывих» и «рассогласование» — примеры терминов, исполь­зуемых для описания феномена скованности мышц при пальпации суставов позвоночника, выпячивания реберно-позвоночных суставов, что сопровождается локальной болезненно­стью. Подобные находки при пальпации верх­них и средних отделов грудного отдела позво­ночника настолько часто сочетаются с СИН в мышцах, стабилизирующих лопатки, что невозможность обнаружить признаки суставной дисфункции должны заставить врача задумать­ся о пересмотре диагноза. Как правило, хиропрактики начинают лечение с манипуляций на позвоночнике в сочетании с различными физиотерапевтическими воздействиями, таки­ми как электрическая и ультразвуковая стиму­ляция, влажные теплые и холодные компрес­сы, расслабление триггерных точек давлением, методики спрей-растяжение. Стандартное хиропрактическое лечение хронической боли в верхних отделах спины исходит из постулата, что мышечное напряжение, часто также назы­ваемое мышечным спазмом, является реакцией на суставную дисфункцию, которая рассматри­вается как «исходное повреждение». Физиотерапевтический подход во многом совпадает с методами, используемыми в хиро­практике. Но в отличие от хиропрактики, где основное внимание уделяется суставной дис­функции, физиотерапевты больше сосредото­чены на ограничениях растяжения и объема движений. Сосредоточенность на симптомах, а не на функции, стала крайне популярной, осо­бенно в отношении производственных травм. Используются методики спрей-растяжение, различные варианты массажа и ишемическое сдавление триггерных точек. Тренировка силы пораженных мышц, активное и пассивное рас­тяжение для увеличения подвижности, кор­рекция взаимодействия мышц-антагонистов грудной клетки и верхних отделов спины со­ставляют основу стандартного физиотера­певтического подхода. Достижение баланса мышечного «тонуса» за счет растяжения уко­роченных мышц и наращивания силы осла­бленных мышц становится основной целью использования описанных выше методов. Многие физиотерапевты мобилизируют су­ставы для коррекции торакальной межсегмен - тарной дисфункции. Это отличается от МП, выполняемых хиропрактиками и некоторыми остеопатами, так как МП осуществляются за счет нанесения кратких силовых воздействий для «расслабления» пораженных суставов по­звоночника с характерным слышимым щелч­ком, а при мобилизации медленные скользя­щие силы вызывают движения в пораженных суставах, не выходя за пределы нормального физиологического объема движений в них. Стандартный общемедицинский подход к СИН базируется на лекарственных средствах и покое. Для этой патологии не существует хирургических средств коррекции. Врач об­ладает постоянно расширяющимся арсеналом лекарственных препаратов, включая нестеро­идные противовоспалительные средства, анти­депрессанты, миорелаксанты, назначаемые перорально, и анестетики и стероидные противовоспа­лительные средства, вводимые непо­средственно в пораженные мышцы. Достаточно распространено использование трицикличе - ских антидепрессантов для лечения хронической боли в верхних отделах спины, хотя это показание не приведе­но во вкладыше к препарату. Назначение таких препаратов основывается на наблюдении, что в низких дозах трицикл ические антидепрессанты обладают обезболивающим эффектом, который особенно важен при невозможности использо­вания НПВС из-за их непереносимости или неэффективности в конкретном случае. Мио­релаксанты по своему химическому строению похожи на трициклические антидепрессанты. Самый распространенный препарат — цикл о - бензаприна гидрохлорид — представляет со­бой соль трициклического амина, химическая структура которой практически идентична формуле амитриптилина за исключением наличия одной двойной связи в семиуглеродном циклобензаприновом кольце. Фармакологические эффекты этих средств также сходны. Относительно небольшое число врачей и остеопатов используют другие нестан­дартные методики, такие как акупунктура, вве­дение в триггерные точки

Человек отвечает на воздействия окру­жающей среды эмоциями

Если тишина в библиотеке внезапно прерывается падением книги на пол, до момента понимания при­чины этого шума формируется множество физиологических ответов, опосредованных симпатической нервной системой, например, напряжение мышц в верхних отделах спины и челюстных мышц, легкая потеря равновесия в коленях, бурление в желудке, тахикардия, рас­ширение зрачков, потливость ладоней и стоп, увеличение частоты дыхания. Все это является нормальным физиологическим ответом на значительное раздражение симпатической нервной системы. После пер­вой реакции испуга каждый пытается опреде­лить источник волнения, и когда выясняется, что источник не представляет опасности, как в выше приведенном примере, понимание охватывает не только интеллектуальный ком­понент, но и эмоциональные со­ставляющие. Необходимость быть настороже исчезает, и реакция испуга угасает. Краткое ощущение раздражения или возбуждения мо­жет остаться после эмоционального испуга. Из чего состоит это раздражение и возбуж­дение? Оно абсолютно очевидно отличается от реакции испуга, при которой практически весь организм охвачен симпатическим возбуж­дением. Это ощущение возбуждения, страха, испуга, вторжения в собственный мир, симпа­тического возбуждения имеет цель, отличаю­щуюся от реакции испуга. Чувство скованно­сти между лопатками, легкое сжатие челюстей и ощущение напряжения в области желуд­ка — распространенные ощущения при более общем симпатическом возбуждении, которые необходимы для подготовки к защите себя или близких. Хотя чувства при реакции ис­пуга на мгновения оказывают парализующий эффект, связанные с ним чувства злости, возбуждения и т. д. отра­жают подготовку животного к нападению. На­пряжение мышц, стабилизирующих лопатки, и мышц брюшного пресса, нахмуренное лицо и стискивание кулаков и челюстей, очевидно, являются физиологическими предшественни­ками к агрессии. Из-за того, что «посягатель­ство» было минимальным и случай­ным, понимание действительности и безопасности данного воздействия приводит к тому, что симпатическая стимуляция мышц челюстей, верхних отделов спины и живота ослабляется. Ощущение происшедшего ухо­дит, и быстро восстанавливаются нормальные физиологические соотношения. Но если данное воздействие представляет собой не изолированное безопасное событие, а постоянный фон, вызывающий физиологи­ческую и эмоциональную опасность, как, например, при кон­фликте с коллегами на работе? Вовлеченные в конфликт люди могут размышлять над про­исшедшим, воспроизводя сцену в своем вооб­ражении и фантазируя, как бы им следовало действовать и что бы им следовало сказать. Возможно, они обсудят ЭТИ со своими дру­зьями и другими коллегами в поисках совета или поддержки. По офису могут начать ходить слухи, делаться намеки. Чем дольше сохраня­ется эта ситуация, тем сложнее восстановить взаимоотношения. В таком случае стимуляция не только не отбрасывается как не имеющая значения, но становится все более сложной для понимания и физиологической реакции; реакция не уходит, а остается и становится все более интенсивной. Подобные неприятности, растягивающиеся на продолжительный пери­од, могут приводить к длительному напряже­нию мышц для подготовки к битве, которая никогда не произойдет.

Человеческие эмоции

Человеческие эмоции имеют тенденцию возникать не изолированно, а в определенных сочетаниях Более того, сочетания фор­мируют именно отрицательные эмоции, такие как страх, злость, разочарование и т. д. Если стимуляция постоянна или рецидивирует, сложна и непредсказуема по степени своей опасности, физиологический ответ на сочетание эмоций может приводить к хроническому и самоподдерживаюгцему мы­шечному напряжению и боли. Врач должен помнить, что эмоция не яв­ляется синонимом ни сознания, ни поведе­ния, и что чувства не подчиняются логике. Хотя и сознание, и поведение информируют об испытываемых человеком эмоциях, раз­личные физиологические реакции, которые создают ощущения, также являют­ся важным компонентом. В случаях СИН как причины хронической головной боли напря­жения и хронической боли в верхних отделах спины нужно влиять на «ощущаемый» ком­понент эмоций. Это сложная задача, так как мы живем в культурных условиях, в которых ценится эмоциональная устойчивость; с ран­него детства нас учат подавлять наши чувства в угоду порядку в семье, школе и на рабочем месте. Так как сильные ошушения страха, злости, ревности и т. д. должны были бы при­вести к биологически детерминированным действиям, требуюшим быстрой реакции и. соответственно, вызвать ужасные последствия, способность маскировать одни чувства другими стала преимуществом и во многих культурах рассматривается как крайне важное качество. Благодаря умственным усилиям мы зани­маем определенную позицию по отношению к событиям в нашей жизни и часто строим наш личный опыт в контексте, с которым соотносится эта позиция. Пациенты сталкива­ются с чувствами отторжения, разочарования, исключения и изоляции как с нормальными составляющими социальных отношений. Од­нако согласно правилам рабочего места, рабо­ты и общества в целом, они часто должны под­держивать контролируемое безэмоциональное поведение. Было показано, что эти чувства вызывают серию физиологических реакций, включая значительное увеличение напряже­ния и артериального давления и столкно­вение испытываемых и выражаемых эмоций коррелирует с низкой удовлетворенностью от работы и может приводить к появлению и хронизации негативных ощущений. Частично это связа­но с тем, что люди, которые предпринимают больше усилий для сохранения и поддержания «положительной позиции» при отрицательных ощущениях, как правило, реже ищут помощи по поводу симптомов, связанных со стрес­сом, и реже стараются устранить источники стресса, что необходимо для нормализации душевного состояния. Люди, страдаю­щие эмоциональной диссоциацией, особенно предрасположены к развитию СНН. СИН — диагноз, описывающий хрониче­скую, относительно диффузную боль. Чаще всего вовлекаются следующие области: Боль при СИН, как правило, носит ною­щий, незначительно изменяющийся по ин­тенсивности характер. Как правило, боль максимальна к концу дня или иногда при пробуждении утром. При СИН не бывает вне­запных «приступов» боли, что характерно для растяжений или мигрени. Растяжение, разми­нание, растирание и другие самостоятельные манипуляции с шеей и плечевым поясом часто проводятся пациентами с СИН, и врач, как правило, замечает это во время беседы, осо­бенно если речь идет о стрессе. Большинство пациентов с СИН знают об этих привычках и говорят, что они делают это «постоянно» для облегчения скованности шеи и плеч. При об­следовании триггерные точки пальпируются в мышцах, соединяющих позвоночник с ло­патками, и нередко в мышцах, соединяющих лопатки и плечевые кости; эти триггерные точки приводят к возникновению отражен­ной боли при надавливании на них пальцами, воспроизводя частично или полностью боль в надплечьях, шее, голове и руках. Кроме того, скованность или «фиксирование» возника­ют при болезненности во время скользящей пальпации суставов позвоночника в грудном и шейном отделах. Согласно предположению, СИН развивается из-за физиологически нор­мальной симпатической стимуляции мышц, стабилизирующих лопатки, которая сохраня­ется в течение длительного времени на фоне постоянного или рецидивирующего стресса. Возникающее мышечное напряжение, био­логическое значение которого заключается в подготовке человека к борьбе, сохраняется, уже не имея биологического значения, что приводит к слабости мышц и затем к боли.

Мышечное веретено

Мышечное веретено имеет длину прибли­зительно 5 мм и ширину 2 мм в самой широ­кой точке, однако большинство веретен об­разуют пучки, которые состоят уже из 5 веретен Как правило, мышечное веретено содержит при­близительно 6 специализированных мышечных волокон, которые под­разделяются на две группы в зависимости от морфологии: волокна ядерной сумки и цепные волокна. Волокна ядерной сумки разделяют еще на динамические и статические. Эти специализи­рованные интрафузальные мышечные волок­на отвечают за различные функции веретена в зависимости от быстроты изменений длины и тонуса мышцы. Все интрафузальные мышечные волокна сокращаются в области полюсов, где к ним подходят у-мотонейроны и симпатические волокна. В срединной области веретена сокра­щение не происходит и здесь расположены ме­ханорецепторы, чрезвычайно чувствительные к растяжению. Веретена покрыты капсулой, чувствительной к боли и давлению, внутри за­полненной густой жидкостью с высокой кон­центрацией гиалуроновой кислоты, в которой плавают интрафузальные мышечные волокна. Симпатическая стимуляция веретена вызывает сокращение полюсов интрафузальных воло­кон. Это приводит к растяжению чувствитель­ной срединной области, вызывая возбуждение механорецепторов и провоцируя афферентную передачу импульсов к спинному мозгу. Аффе­рентная передача также возникает при резком растяжении мышцы, например, как при про­верке глубокого сухожильного рефлекса. Сокращение волокон в области полюсов веретена, обусловленное симпатической сти­муляцией, вызывает более медленное и менее сильное растяжение в срединной области, чем при проверке глубокого сухожильного рефлекса. Это относительно медленное постоян­ное растяжение стимулирует статические во­локна сумки 2 и цепные волокна, в то время как резкий удар неврологического молоточка стимулирует динамические волокна сумки 1. Стимуляция статических волокон вызывает передачу афферентных импульсов к задним рогам спинного мозга, которые должны за­пускать действие всей мышцы, в то время как стимуляция динамических волокон провоцирует мышечное подергивание. Предположительно, СИН имеет следую­щие причины: определенные виды стресса провоцируют симпатическую стимуляцию ве­ретен в мышцах, стабилизирующих лопатку. Биологический смысл этой стимуляции заключается в подготовке к битве. Если провоцирующий стресс повторя­ется или является постоянным, напряжение веретен может приводить к слабости, боли и рефлекторному легкому напряжению экстра - фузальной мышцы. При пальпации хрониче­ски напряженные веретена определяются как плотные пучки в теле мышц, чрезвычайно болезненные при механическом воздействии. Быстрое постукивание или пощи­пывание вдоль чувствительного пучка мышеч­ных веретен вызывает хорошо известный моно - синаптический рефлекс растяжения. Давление на мышечное веретено вызывает боль не только в области веретена, но и отраженную боль, так как веретено обладает капсулой, чув­ствительной к давлению и боли, и все инкап­сулированные структуры организма способны вызывать отраженную боль. Другими словами, этот сенсибилизированный ослабленный пучок веретен, находящийся под влиянием стойкой или рецидивирующей симпатической стиму­ляции, является тем, что традиционно назы­вается «триггерной точкой». Множественные триггерные точки в мышцах, стабилизирующих лопатку, служат первичным источником боли в верхних отделах спины при СИН.

Наличие заболевания или дисфункции в одной из структур

Наличие заболевания или дисфункции в одной из структур не исключает наличия за­болевания или дисфункции других структур. Например, дисфункция фасеточных суставов грудного отдела позвоночника или реберно­позвоночных суставов, как правило, сопрово­ждается возникновением мышечных триггер­ных точек и наоборот. Мышцы, пересекающие пораженные болезненные суставы, как прави­ло, подвергаются механическим перегрузкам и становятся звеном местной рефлекторной спинномозговой дуги, что вызывает их воз­буждение. При СИН сходным образом ре­цидивирующее или постоянное напряжение мышц относительно позвоночника приводит с течением времени к определенной сустав­ной дисфункции, которая обычно описывает­ся пациентами как скованность по срединной линии в средних и верхних областях грудного отдела позвоночника. Наконец, суставная и мышечная патология может сочетаться с за­болеванием внутренних органов, и отсутствие эффекта от стандартного лечения соматиче­ской патологии должно заставить врача думать о наличии скрытой висцеральной патологии. При подозрении на заболевание костных и суставных структур грудной клетки необходимо немедленно про­вести визуализационные методы исследования пораженной области. Обзорный снимок, хотя и обладает ограниченной диагностической точностью, все еще остается целесообразным как первый шаг при обследовании. Степень дегенеративных изменений суста­вов позвоночника и выраженность боли плохо соотносятся друг с другом. Получен достаточ­ный объем данных, свидетельствующих о том, что отсутствует корреляция между наличием или прогрессированием дегенеративных изме­нений суставов на рентгенограмме и степенью выраженности симптомов Кроме того, данные МРТ говорят о высокой частоте грыж межпозвоночных дисков в группе бессимптомных лиц Эти результаты сви­детельствуют о том, что собственно наличие дегенеративных изменений, по результатам визуализационных методов исследования, еще не объясняет наличие боли в спине. Врач не должен останавливаться на диагнозе дегене­ративных изменений суставов, пока не будет подтверждения диагноза при обзорной рентге­нографии при харак­терной клинической картине. Если подозревается боль, исходящая от по­звоночника, на обзорной рентгенограмме из­менения не обнаруживаются и манипуляции с позвоночником и методы тракции не дают ре­зультатов, следует назначить проведение более точных визуализационных методов обследо­вания. КТ на сегодняшний день рассматрива­ется как метод выбора для диагностики кост­ной патологии, хотя МРТ с использованием методики STIR, возможно, приближа­ется по эффективности к КТ. Сцинтиграфия костей не имеет преимуществ по отношению к КТ и МРТ для диагностики патологии позво­ночника. Наконец, следует несколько слов сказать о заболеваниях желчного пузыря и поджелу­дочной железы. При растяжении желчного пузыря, полого внутреннего органа, отражен­ная боль может ощущаться в верхних отделах спины. Классически пациенты описывают жгучую или ноющую боль у нижнего полюса правой лопатки. Как говорилось выше, для мышечной боли не характерна локализованность, а боль от костных и суставных структур позвоночника обычно располагается вдоль срединной линии. Однако растяжение ниж­них волокон трапециевидной мышцы, напри­мер, при гребле или повреждение ребра может вызывать сходные симптомы. Ключом к пра­вильному диагнозу становится связь жалоб с едой, особенно с жирной пищей, которая уси­ливает боль при поражении желчного пузыря, но не влияет на характер боли при мышечных, костных и суставных заболеваниях. В боль­шинстве случаев патологию желчного пузыря позволяет выявить УЗИ. Также боль в спине может быть обусловлена раком поджелудоч­ной железы — как правило, боль локализуется в средних и нижних областях грудного отдела позвоночника. В зависимости от локализации опухоль может сдавливать проток поджелу­дочной железы, нарушая отток панкреатиче­ского сока, что приводит к гастриту. Ранними симптомами рака поджелудочной железы не­редко становятся выраженная отрыжка, нару­шение пищеварения и боль в грудной клетке. У больных этой группы очень часто развива­ется депрессия, которая нередко предшествует всем объективным симптомам. Хотя причина депрессии до конца остается неясной, она настолько характерна для больных раком подже­лудочной железы, что симптомы депрессии в сочетании с болью в грудной клетке, наруше­нием пищеварения или отрыжкой у любого больного старше 40 лет требуют немедленного обследования для обнаружения скрытой пато­логии. Методом выбора для исключения рака поджелудочной железы является КТ с контра­стированием.

Связь стресса и боли

Иногда пациенты четко понимают связь стресса и боли; часто они и не предполагают о наличии этой связи, но. тем не менее, она всегда существует. Та же ситуация наблюдается в отношении мышечного напряжения. Неко­торые пациенты осознают наличие мышечно­го напряжения и его связи с болью, другие не имеют об этом ни малейшего представления. Задачей врача становится тщательное изучение анамнеза и физического состояния пациента с учетом психологического и эмоционального стресса, МН и триггерных точек. На своем пике боль может описываться как невыносимая, но в действительности это не так. Симптомы могут охватывать одну или несколько областей: шею, голову, плечевой пояс, кисти и пальцы. Отраженные симптомы не всегда описываются как боль, это могут быть онемение, «покалывание» или «ощущение тяжести», особенно в руках. Хотя некоторые больные сначала утверждают, что у них боль появляется и исчезает. При тщатель­ном расспросе, как правило, удается выяснить, что в определенной степени боль, скованность или дискомфорт, особенно в области шеи, ис­пытывается постоянно, хотя иногда ее стара­ются не замечать. Пациенты могут вспомнить эпизоды из прошлого, когда боль была очень сильной в течение нескольких недель, а затем на несколько недель становилось значительно лучше. Если пациент уже проходил длительные курсы лечения, он, как правило, уже втянулся в медикаментозную терапию. Чаще всего в нее входят небольшие дозы миорелаксантов или наркотических анальгетиков, а также регулярный прием НПВС. В настоящее время большинство пациентов с хронической болью получают антидепрессан­ты. Врач должен собрать полный и точный пе­речень всех препаратов с дозировками и схе­мами приема. У больных с хронической болью нередко встречается наркотическая зависи­мость, и во многих случаях сначала приходит­ся бороться с пристрастием к лекарственным препаратам. Также врач должен определить, кто и где выписывает пациенту препараты. Тщательный сбор анамнеза нередко позволя­ет выявить множество источников рецептов, и пациент иногда не знает, что обезболиваю­щие средства не следует принимать в со­четании, например, одно от головной боли, а другое — от боли в спине. Множественные источники рецептов, сложности в уточнении доз и схем приема препаратов, анамнез по­вторных визитов в отделения неотложной по­мощи для инъекций меперидина и защитные реакции при расспросе о приеме лекарствен­ных средств — все это могут быть симптомы наркотической зависимости. Для того чтобы решить эту проблему, пациент должен с самого начала согласиться иметь только один источ­ник назначения обезболивающих препаратов.

При обнаружении наркотической зависимости следует начать программу отмены препарата, в которой огромную роль играет психологиче­ское и психиатрическое наблюдение. Для СИН в верхних отделах спины миофас­циальные синдромы сдавления нерва не ха­рактерны. Однако, как уже говорилось ранее, триггерные точки могут давать отраженную боль и парестезии в руках, иногда создавая впечатление о наличии невропатии или радикулопатии. Кроме того, при СИН обычно поражаются не только верхние отделы спины и области лопаток, но и мышцы шеи и че­люстные мышцы. Если симптомы охватывают верхнюю конечность, помимо радикулопатии следует исключить синдром выходного от­верстия грудной клетки. Данное обследование показано, даже если стимуляция триггерных точек в лопаточно-позвоночных и лопаточно - плечевых мышцах вызывает привычную для пациента симптоматику со стороны руки. Как и при лечении любой другой патологии, эффективная терапия СИН начинается с по­нимания его патофизиологии. Но в отличие от многих других заболеваний, при СИН успех лечения зависит от того, насколько понима­ют основы происходящего не только врач, но и пациент. Многие пациенты с хрониче­ской болью уже сформулировали еще до ле­чения ответ на вопрос о причине своей боли. Самые распространенные примеры: сон на неудобном матрасе, артрит, рубцы или спай­ки в мышцах, воспаление, слабость, нарушения осанки, метеочувствительность, нарушения строения позвоночника, наслед­ственная предрасположенность, фибромиал­гия и грыжа межпозвоночного диска. Сначала эти идеи подсказываются врачами, интерне­том, телевидением, журналами или книгами. У некоторых пациентов есть друзья со сход­ными проблемами, которые дают им одно из этих объяснений. Если врач уверен в диагнозе СИН, первой задачей становится объяснение пациенту истинной причины его боли. В ито­ге пациент должен научиться контролировать мышечное напряжение, а научившись, он ста­новится партнером врача и начинает вместе с ним работать в свете нового понимания про­блемы. Одной из самых сложных ситуаций становится встреча с разочаровавшимся па­циентом, ранее придерживавшимся ложной идеи относительно своей проблемы. Особенно сложно, если пациенты начинают предъявлять рентгеновские снимки, сделанные их ортопе­дами или хиропрактиками, с признаками «ар­трита».

Связь между напряже­нием и болью

Объяснить пациенту связь между напряже­нием и болью относительно проще, чем про­демонстрировать связь эмоций и мышечного напряжения. Большинство пациентов нахо­дится во власти неправильного представления, что эмоции относятся «к психике» и являются синонимом мыслей. Другие рассматривают эмоции как описание их поведения. Ниже представлен типичный диалог между врачом и пациентом с СИН: Существует бесконечное множество вари­антов подобного диалога. Цель его — помочь пациенту думать об эмоции как об ощущении, а не как о понимании или манере поведения. Врач не должен вступать в конфронтацию с пациентом, если тот не поддается убеждению после 2—3 попыток, следует оставить этот раз­говор и вернуться к нему при следующем по­сещении. Также важно помнить, что само по себе понимание не устраняет симпатическую стимуляцию МН. Это может быть достигнуто только в ходе экспериментального обнаруже­ния источников стресса и напряжения и по­следующих мероприятий по их устранению. Врач должен понимать, что он с пациентом составляют единую команду. Одним из самых эффективных спосо­бов объяснить пациенту в ходе эксперимен­та природу СИН — облегчить его страдания. Из-за стойкой или рецидивирующей стрессорной стимуляции даже полное исчезнове­ние симптомов будет носить лишь времен­ный характер, однако именно разница между расслабленными мышцами после лечения и напряженными болезненными мышцами де­монстрирует пациенту тот факт, что в основе боли лежит МН, которое связано со стрессорными стимулами. С этой целью крайне эф­фективны методы расслабления триггерных точек давлением, с последующим использо­ванием методик спрей-растяжение, затем те­плые влажные компрессы или постоянный ультразвук и, наконец, МП на груд­ном и шейном отделах. Любой врач знает, что эффективность ле­чения основывается в определенной мере на навыках и умениях врача. Основная цель физиотерапии заключается в расслаблении пациента. В лечебной комнате рекомендуется включить тихую музыку и слегка приглушить освещение. В те посещения, когда основ­ной целью является уменьшение симптомов, врачу не следует слишком много говорить с пациентом, помимо передачи необходимой информации до начала лечения. Врач должен занять позицию помощника для пациента, говорить с ним спокойным голосом, отве­чать просто на все вопросы, помочь пациен­ту оставить все мысли во время лечения. Не следует агрессивно растягивать напряженные мышцы, необходимо постараться, чтобы па­циент расслабился до и во время применения методики спрей-растяжение. Если пациент не может расслабить свои мышцы, не следу­ет в этот визит применять методику спрей - растяжение. Любые опасения пациента нужно принимать всерьез и полностью устранить их. Врач должен предоставить пациенту право от­казываться от любых методов лечения, кото­рые кажутся ему неприятными. Чрезвычайно важно добиться расслабления у напряженного пациента. После каждого визита пациенту дают своего рода домашнее задание. Успешное ле­чение СИН не может быть достигнуто только в стенах врачебного кабинета. Первая реко­мендация должна заключаться в отказе от использования холодных компрессов, само­стоятельных манипуляций, растяжения, рас­тирания и сдавливания чувствительных обла­стей. Это может быть достаточно сложно для больных, особенно из-за того, что нередко эти движения делаются бессознательно или приносят некоторое облегчение, но пациенту следует со всей уверенностью доказать необ­ходимость отказа от этих вредных привычек. Иногда целесообразно объяснить эту реко­мендацию следующим образом: «Я знаю, что вам легче, когда вы растягиваете и массируе­те триггерные точки, но это как расчесыва­ние сыпи; вам легче, когда вы это делаете, но это способствует еше большему воспалению сыпи и делает в конечном итоге ваше поло­жение еще хуже». Вместо этих движений па­циент должен целенаправленно расслаблять мышцы верхних отделов спины. Важно объ­яснить ему, что напряжение-расслабление не должно дополняться сгибанием и пово­ротами шеи и плеч или опусканием плеч. Напряжение-расслабление состоит из по­степенного расслабления мышц верхних от­делов спины. В некоторых случаях целесоо­бразно представить пациенту следующую картину. «Думайте о ваших плечах как о шарах, заполненных воздухом. Воздух — это напряжение, я просто хочу, чтобы воздух из шаров вышел. Каждый раз, когда вы выды­хаете, постарайтесь удалить немного воздуха из шаров, пока он весь не выйдет».

Влаж­ные тепловые процедуры

Влаж­ные тепловые процедуры, особенно горячий душ, следует проводить 2 раза в день, чтобы расслабить межлопаточные мышцы. С осто­рожностью используются электрические или микроволновые тепловые накладки, так как сухое тепло может вызвать прилив крови к мышцам, и пациенты становятся зависимы­ми от этих удобных приборов, уменьшая вре­мя проведения самостоятельных расслабля­ющих упражнений. Если пациент пьет более 2 раз в сутки напитки, содержащие кофеин, следует уменьшить их потребление, так как возбуждение, вызываемое стимуляторами, способствует увеличению отрицательных ощущений, например злости что может ухудшать течение СИН. Если пациент не хо­чет отказаться от кофеина, не стоит на этом настаивать, а лучше вернуться к этому, когда он почувствует себя лучше физически и эмо­ционально. Это следует сделать в несерьез­ной манере: «Вы не думали немного умень­шить потребление кофеина?». Если пациент готов уменьшить употребление кофеина или отказаться от него вовсе, ему рекомендуют пить минимум по 6 стаканов воды ежеднев­но. Помощь при решении проблемы полного отказа от кофеина может оказать недельный курс НПВС, позволяющий уменьшить голов­ную боль на фоне отмены кофеина. Затем пациент должен начать делать какие - либо упражнения для сердечно-сосудистой системы каждый день, что улучшает настрое­ние и позволяет пациенту отстраниться от повседневной жизни, делая что-то хорошее и здоровое для себя. И вновь, не следует давить на пациента, он может выбрать наиболее под­ходящую для себя форму упражнений. Упраж­нения для сердечно-сосудистой системы должны продолжаться минимум 15—20 мин и выполняться минимум 3 раза в неделю. Следующее задание заключается в приоб­ретении небольшого блокнота для регистра­ции уровня МН и уровня боли, а также времени и места их воз­никновения. Это следует делать каждый день: утром при пробуждении, днем перед обедом, вечером, уходя с работы, и перед сном. При достаточной мотивации можно попросить де­лать записи каждый час по звонку таймера, что даст еще больше информации. После объяснения пациенту методики ве­дения записей в ежедневнике следует расска­зать ему также о прогрессивном напряжении - расслаблении. Врач встает за спиной у сидящего пациента, большой палец врача осторожно нажимает на триггерную точку, например, в нижних или средних отделах тра­пециевидной мышцы. Затем пациента про­сят сжать мышцу, не двигая плечами. Обуче­ние может потребовать некоторого времени, так как часто пациенты не могут напрячь мышцу, зато легко поднимают плечи к шее. Следует пояснить, что напряжение не обя­зательно требует движения частей тела, на­пример подъема плеч. Приблизительно через 10 с напряжение без движения лопаток сме­няется расслаблением всех задействованных мышц. После нескольких спокойных вдо­хов пациента опять просят сжать мышцу, но теперь в 2 раза слабее. Большой палец врача остается на триггерной точке, слегка изме­няя давление для контроля фаз напряжения и расслабления. Через 10 с пациента вновь про­сят полностью расслабить мышцы. Проводят новый цикл по методу ПНР, но теперь напря­жение составляет лишь четверть от исходного уровня. Пациенту поясняют, что, возможно, этот уровень напряжения сохраняется у него постоянно в течение дня. Пациента просят при любом ощущении напряжения и после записи в ежедневник проводить один сеанс ПНР. Если для этого нет времени, пациент должен использовать облегченную методику расслабления-напряжения, как описано выше. Дневник приносится на каж­дый сеанс лечения, и врач через некоторое время начинает общение с просмотра дневни­ка, обращая особое внимание на время суток, события, контакты с людьми и места, когда МН и боль становятся максимальными или минимальными. Если обнаружены какие - либо зависимости, пациента спрашивают, что происходило в эти моменты и почему, по его мнению, увеличился уровень мышечного на­пряжения. Врач должен ставить вопросы так, чтобы позволить пациенту высказаться; на­пример, если МН и боль всегда усиливаются ко второй половине дня, врач может спро­сить: «Я вижу, что ваше напряжение нарас­тает почти каждый день во второй половине дня, когда вы работаете. Что служит для этого причиной, как вы думаете?». Цель заключает­ся в создании у пациента связи между изме­нениями эмоционального состояния и внеш­ними стрессорными импульсами. Это нужно делать очень аккуратно, и если пациент не может установить эту связь, не следует настаи­вать, чтобы пациент не начал защищаться. Скорее всего, вы обратили на это его внима­ние, и в следующий раз пациент, возможно, установит эту связь. Биологическая обратная связь — отличный метод, чтобы помочь па­циенту установить связь между стрессорным стимулом, МН и болью

Терапия по принципу биологической обратной связи и психотерапия

По мере накопления опыта лечения СИН врач, без сомнения, обучается быстрее узна­вать тех пациентов, которые будут чрезвы­чайно резистентны к данному виду лечения, который требует непосредственного их уча­стия, и особенно требует от них ближе при­смотреться к своим чувствам, стилю своей жизни и связи своих физиологических на­рушений с психологическим и эмоциональ­ным стрессом. Несоблюдение рекомендаций может в этом случае отражать всего лишь бессознательное желание уйти от непри­ятных чувств. Пропуски заполнения своего дневника мышечного напряжения, невоз­можность «найти время» для упражнений, «забывание» проделать упражнения для ды­хательного расслабления или ПНР и т. д. — вот примеры достаточно распространенной формы подобного избегания. В этих случаях чрезвычайно важную помошь может оказать опытный психолог.

Терапия по принципу биологической обратной связи, которая использует поверхностную ЭМГ как средство обучения фиксирова­ния мышечного напряжения и методик релаксации, также крайне важна, так как обеспечивает понимание на опыте, как на­прягаются и как расслабляются мышцы, что дополнительно улучшает состояние па­циента. Психолог, имеющий опыт в данном подтолкнуть пациента к поиску средств для изменения ситуации. Например, врач может предложить следующее: «Интересно, не бу­дет ли против ваш начальник, если вы будете приходить на час позже с учетом, что уходить вы будете тоже на час позже? Таким образом, вы сможете делать небольшую зарядку утром и избежите двух самых напряженных часов». Помошь пациенту в решении насущных про­блем — важная составляющая отношений вра­ча и пациента, так как устранение стресса по­зволяет на опыте понять связь стресса с МН и болью. Не следует давить на пациента, по­скольку это может спровоцировать защитную реакцию и невыполнение предписаний. Кро­ме того, для мотивации к дальнейшим дей­ствиям пациент должен почувствовать успех; поэтому начинать надо с проблем, которые легче решить варианте лечения, может оказать бесцен­ную помошь физиотерапевту, так как в ре­зистентных случаях пациенту проще встре­титься с «врачом, практикующим терапию по принципу обратной связи», который случайно также оказался психологом, чем просто с психологом. Направляя на дан­ный вид терапии, врач должен попросить у пациента разрешения разговаривать с психологом о проблемах пациента, если это возможно, и далее этот канал передачи информации должен все время оставаться открытым. Работа в команде, в которой физиоте­рапевт может играть роль проводника для пациента к пониманию ощущений соб­ственного тела, а помощь ему оказывает талантливый и опытный психолог, пред­ставляет идеальный вариант и для врача, и для пациента. К сожалению, ограничения по страховому полису уменьшают число па­циентов, которым доступен данный вари­ант терапии. После автомобильной аварии часто наблюдается тревожность при вожде­нии автомобиля, и это становится удобной причиной для направления на терапию по принципу обратной биологической связи. Обратившись к психологу, пациент может обнаружить, что врач может гораздо боль­ше, чем просто лечить его психофизиологи­ческую симптоматику. Хотя у пациентов с СИН часто имеется одна основная причина стресса, могут играть роль также и небольшие стрессорные момен­ты. Постоянные опоздания могут и не быть первопричиной развития СИН, но, возмож­но, они вносят свой вклад в общий высокий уровень симпатической стимуляции напря­жения интрафузальных мышечных волокон. Сходный вывод можно сделать и в отношении многих других мелких проблем, с которыми сталкивается человек в повседневной жизни: вождение за рулем в часы пик, отсутствие по­вышения зарплаты, на которое рассчитывал, шумный сосед, переговоры со страховщика­ми — вот лишь немногие примеры стрессов, которые усиливают напряжение в подготови­тельных «бойцовых» мышцах верхних отде­лов спины. Если такое физиологическое на­пряжение в ответ на стресс накладывается на травматическое растяжение мышцы, тяжесть симптоматики увеличивается. Например, при наличии боли, вызванной мышечным рас­тяжением, трудностях со страховкой, необ­ходимости посещать врача, уходить с работы, ремонтировать машину, разрушении обычного хода жизни, финансовых сложностях легко понять, почему даже небольшая авария на ма­ленькой скорости становится причиной хро­нической боли в шее и верхних отделах спины Пациенты, которые должны выдерживать многочисленные постоянные отрицательные эмоции, имея болезненные напряженные сен­сибилизированные мышцы верхних отделов грудной клетки, чаще страдают СИН, так как они переходят из фазы острого растяжения в хроническую фазу.

Пациент чувствует себя перегружен­ным врачебными назначениями

Если пациент чувствует себя перегружен­ным врачебными назначениями, это лишь уменьшит мотивацию, столь необходимую для решения этой сложной проблемы. Попросив пациента чуть-чуть изменить образ жизни, вы просите очень многого, и врач, который пони­мает это, дает чувство поддержки. Когда пациент начинает ощущать свои чувства, врач продолжает проводить лечение, направленное, в первую очередь, на мышцы и затем на суставы позвоночника. В любом вари­анте необходимо обнаружение активных триг­герных точек. После обнаружения плотных пучков наиболее болезненные узлы сдавлива­ются пальцем, что вызывает отраженную боль. Врач не должен забывать спрашивать пациен­та, что и где он чувствует. Также важно, чтобы пациент говорил, какую мышцу пальпировать и до какой степени, следует всегда называть мышцы, чтобы пациент мог выучить их на­звания. Вовлекая пациента в процесс лечения, врач не только укрепляет чувство совместной работы, но поддерживает впечатление, что причина проблем кроется в мышечном напря­жении. Как только пациент начинает контролиро­вать в некоторой степени мышечное напряже - ние, можно начать осто­рожное растяжение. Растяжение следует про­водить 3 раза в сутки. Упражнения следует называть по имени растягиваемых мышц. Растя­жение осуществляется очень медленно, очень осторожно, оно не должно вызывать боль. Пациент должен понимать, что цель растяже­ния заключается не в болезненном удлинении укороченных напряженных мышц, а в по­пытке осторожно и нежно заставить мышцы двигаться. Не следует слишком рано вводить в программу лечения упражнения для само­растяжения, необходимо помнить, что, ис­ходя из патофизиологии СИН, триггерные точки являются постоянно стимулируемыми мышечными веретенами. Мышечные верете­на являются рецепторами растяжения, кото­рые при слишком сильном или быстром рас­тяжении будут запускать еше более сильное мышечное напряжение через моносинаптический рефлекс растяжения. Кроме того, па­циенты с СИН, особенно в начале курса лече­ния, обычно плохо ошушают свое тело. Этот факт в сочетании с состоянием внутреннего возбуждения, которое обычно присутствует после травмы или на фоне хронической боли, может легко приводить к перерастяжению, вызывая в результате повторные растяжения. Только когда пациент почувствует контроль над мышечным напряжением и поймет при­роду своих симптомов, можно давать пациен­ту определенные легкие упражнения для рас­тяжения на дому. В конце успешного лечения пациент идет одним путем с врачом, оставив свои при­вычки игнорировать ощущения и делать бессознательные манипуляции с мышца­ми. Пациенту уже нравятся упражнения для сердечно-сосудистой системы и осторожные упражнения для растяжения. Он научился распознавать начало мышечного напряжения и находить причины этого напряжения. Кро­ме того, пациент умеет действовать конструк­тивно, что, конечно, не всегда просто делать, в награду получая уменьшение напряжения и боли. Пациент начинает понимать, что физиотерапия - это способ лечения, а не ле­карство, обеспечивающее немедленное изле­чение. Нередко пациенты, победившие СИН, говорят на последних неделях лечения, что они много размышляли и решили значительно изменить свою жизнь. О лечении триггерных точек написано очень много. Эффективным и целесообраз­ным протоколом лечения является методика спрей-растяжение, описанная J. Travell, с по­следующим нанесением влажного тепла или применением ультразвука. Варианты лечения триггерных точек при СИН в верхних отделах спины с вовлечением нижних и сред­них отделов трапециевидной мышцы и ромбо­видной мышцы описаны.

Межлопаточная боль: миофасциальный комбинированный синдром

Межлопаточная область может быть местом, в котором локализуется боль у многих пациен­тов. Когда в анамнезе есть указание на прямую травму этой области спины, проблема обычно решается просто, а соответствующее ортопеди­ческое, хиропрактическое, сосудистое, невро­логическое лечение или лечебная гимнастика сфокусированы на травмированной зоне. Однако когда в анамнезе не было явной травмы, приведшей к возникно­вению боли в межлопаточной области, и тра­диционное лечение не приносит облегчения, огромное разочарование возникает у врача и пациента. Врач может не знать, что триггерные точки в мышцах другой части тела могут отра­жать боль в межлопаточную область Если врача не обучили, что синдромы мио­фасциальной боли реально существуют, то для него это не является частью диагностическо­го поиска. Просмотр библиотечных картотек по миофасциальной боли и дисфункции, а также триггерным точкам в 24 медицинских учили­щах и госпиталях США выявил единичные случаи за период 19 лет Более того, миофасциальная межлопаточ­ная боль может запутать врача, потому что она может быть смешанной, отраженной от 10 раз­личных мышц. Представьте себе, что ваш дом постоянно грабят и полиция наконец-то пой­мала взломщика, но кражи продолжаются, по­тому что существует еще один вор. Второй вор посажен в тюрьму, но вещи все еще исчезают, хотя медленнее. Третий вор задержан, но кражи продолжаются. Другие 7 не вычисленных воров остаются в доме, и пока все они не будут аре­стованы, кражи не закончатся. Также и в этом случае, пока все различные мышцы с триггер­ными точками лечат отдельно, проблема меж­лопаточной боли у пациента не будет решена. Эта глава больше о том, когда и где лечить эти 10 мышц и как их лечить. Simons и Travell рас­сказали о технике лечения этих мышц в книге Myofascial Pain and Dysfunction В этой главе суммируется часть этой инфор­мации. В таблице 9-1 показано, как успешно лечить сложную многосоставную межлопаточ­ную миофасциальную боль. Как доказано в не­скольких центрах по лечению боли, используя информацию из этой таблицы, можно излечитьмежлопаточную боль за один сеанс. Боль может рецидивировать из-за факторов, поддержи­вающих ее, или недостатка в содружественной работе пациента — невыполнении им корректи­рующих растяжений. Таким образом, этот лечебный протокол не обязательно является фиксированным, но па­циенты, у которых не было полного облегчения от боли в прошлом, узнают, что облегчение возможно. В дополнение, врач и пациент узнают, к каким мышцам требуется внимание, чтобы излечить боль. В одном центре наблюдались приблизительно 4000 пациентов с межлопаточной болью. У большинства из них в анамнезе не было травмы этой области. Очевид­но, что успешно вьшеченные пациенты никогда не обратятся к мануальному терапевту. Одна­ко, когда пациент с нетравматичной причиной межлопаточной боли не получает облегчения от суставных манипуляций, инъекций кортизона, электрической стимуляции, инфракрасного из­лучения, массажа, лечения холодом, блокадами нерва, трудотерапии, ароматерапии, магнито - терапии, то скорее всего у него имеется диа­гностированный и нелеченный синдром много­составной миофасциальной боли. С. Д. страдал от тяжелых рассеянных болей на протяжении 17 лет после удара электриче­ским током во время прыжка с парашютом. Он консультировался и лечился более чем у 100 врачей, которые, к сожалению, не смогли ему помочь. Прогнозы врачей распредели­лись в основном на две группы. Сторонники одной группы утверждали, что он никогда не выздоровеет, другие — «должно быть, это у него в голове». Подробный расспрос выявил другие более ранние и важные случаи: со­трясение головного мозга в 21 год, 4 тяжелые травмы во время борьбы и одна травма во вре­мя футбольного матча. Такие травмы являют­ся доказанными провоцирующими факто­рами для появления рассеянных триггерных точек, что в основном и привело к проблеме сохраняющихся болей. Удар электрическим током был толчком и стал основным пуско­вым фактором. Пациент признался, что в результате двух травм, полученных во время борьбы, его ключица и плечо были сильно смещены вверх к шее. Давление на лестнич­ные мышцы вызывало межлопаточную боль, которая появилась фактически до инцидента с воздействием электрического тока. Затем боль стала постоянной и сопровождалась от­раженной от триггерных точек в лестничной мьшше болью в кисти, грудной клетке и пле­че. Боль в правой руке вначале появилась в большом и указательном пальцах.

Лестничные мышцы: лечение и растяжение

Лестничные мышцы наиболее важны для ле­чения миофасциальной межлопаточной боли, они ответственны как минимум за 80% случа­ев многосоставной боли. Они отражают боль в верхние 2/3 медиальной границы лопатки и немного в саму лопатку. В верхней 1/3 лопатки область отраженной боли частично совпадает с областью отражен­ной боли от мышцы, поднимающей лопат­ку. Однако боль, отраженная от лестничных мышц, имеет отличительные особенности, которые не характерны для боли, отраженной от триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку. Она также может привести к возник­новению следующих паттернов отраженной боли: латеральная часть плеча и трехглавая мышца плеча, кисть, особенно большой и указательный пальцы, и проекция в области грудных мышц ниже ключицы. Межлопаточ­ная отраженная боль встречается практически постоянно, а остальные три паттерна отражен­ной боли — как минимум в 50% случаев. Отраженная боль от триггерных точек в лестничной мышце часто неправильно диагностируется. Ортопеды или хиропрактики не ищут источники межлопаточной боли в пе­редней области шеи. Терапевты или ревмато­логи не ищут источники межлопаточной боли в латеральной части плеча в передней области шеи. Неврологи, исследующие туннельный за­пястный синдром, обычно не ищут источники болей в кисти и пальцах, в передней области шей. Кардиологи не задумываются над тем, что причинами болей в левой половине груд­ной клетки являются изменения в передней области шеи. N. Hendler предполагает, что от 25 до 75% случаев неправильно диагностируе­мой рефлекторной симпатической дистрофии на самом деле являются случаями компрессии нервов верхней конечности, чаще лестничны­ми или малой грудной мышцами Незапо­дозренные триггерные точки в лестничных мышцах могут быть причиной очень мно­гих загадочных случаев боли, поэтому важно выяснить наличие в анамнезе травм и хирур­гических вмешательств. Один медицинский центр по лечению боли специализируется на лечении только триггерных точек лестничных мышц. Чтобы описать их лечебный протокол понадобится целая глава. Однако остановимся на несколь­ких важных моментах. Simons, Travell и Simons обнаружили наиболее распространенную ло­кализацию триггерных точек в лестничных мышцах В тяжелых случаях врач также должен осмотреть и вылечить триггерные точ­ки в местах прикрепления средней и передней лестничных мышц к верхним шейным позвон­кам. Так как верхняя апертура грудной клет­ки содержит много компонентов, выделение лестничных мышц может быть трудной зада­чей. Следует положить два пальца руки меж­ду верхней частью трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Другая рука должна быть расположена на ипсилатеральной стороне темени. Пациента ин­структируют мягко наклонять голову на бок против удерживающей руки врача. Слабое противодействие помогает отделить лестнич­ные мышцы от сопровождающих их кровенос­ных сосудов, нервов и близлежащих мышц. Та­кое же слабое сопротивление применяется для разделения трех основных лестничных мышц, когда пациент наклоняет голову в противопо­ложную сторону под тремя разными углами. Эти углы такие же, как и при растяжении под углом лежа на спине, и показаны на рисунке 9-2. Travell подчеркивает, что лечебное воздей­ствие также должно быть проведено на лест­ничные мышцы противоположной стороны. Однако в сложных случаях, во время растя­жения «здоровой» стороны, растянутая перед этим «больная» сторона может раздражаться и поэтому должна быть растянута снова. В не­которых самых сложных случаях требовались растяжение и лечение одной стороны и затем другой до 10 раз. «Забытой» мышцей в этой области являет­ся m. scalenus minimus, которая расположена между CV1—СХ11 позвонками, 1 ребром и плев­рой. Чтобы оказать лечебное воздействие на эту мышцу, помешают голову пациента в по­зицию для растяжения лестничных мышц и перемещают один палец вниз по поперечным отросткам позвонков вблизи от позвоночника. Изолировать малую лестничную мышцу мож­но с помошью метода противодействия, опи­санного выше. Многие пациенты жалуются на усиление межлопаточной боли при глубоком дыхании. Во время глубокого вдоха пациент внезапно резко дергает плевральное прикре­пление малой лестничной мышцы, перегру­жая ее и вызывая подъем АД с предсказуемой болью в медиальном от лопатки направлении.

Растяжение лестничных мышц

Для растяжения лестничных мышц плечо должно быть фиксировано, что может быть достигнуто при опоре на стул или в положе­нии сидя на руке с пораженной стороны. Дан­ное положение страхует от скольжения ребер­ных прикреплений лестничных мышц вверх, что отрицательно влияет на растяжение. Это наиболее распространенная ошибка во вре­мя лечебной гимнастики при растягивании лестничных мышц. Очень хорошо растяжение лестничных мышц происходит в положении пациента лежа на спине с одной рукой под ягодицей. В такой позиции разгружается по­звоночник, что помогает выполнить растяже­ния. Конечно, для достаточного растяжения лестничных мышц также требуется наклон головы латерально к противоположной сторо­не под тремя разными углами для растяжения 3 различных мышечных групп. Подбородок должен смотреть вниз, затем прямо и в конце вверх, пока пациент наклоняет голову лате­рально. Малая лестничная мышца растягива­ется вместе с задней лестничной мышцей, ког­да подбородок направлен вниз. Лестничные мышцы очень чувствитель­ны к различным факторам, поддерживающим боль. В тяжелых случаях должно быть устране­но большинство факторов, способствующих возникновению боли. Необходимо снова и снова повторять корректирующие действия, подробно обсужденные Simons, Travell и Si­mons К факторам, поддерживающим боль, ко­торые могут потребовать внимания, относят­ся парадоксальное дыхание, асимметрия тела, неправильное вставание, неправильная высо­та подушки, неправильное освещение во вре­мя чтения и множество других факторов. Эта мышца из первой группы, на которую чаше всего не обращают внимания. Для от­раженной боли от этой мышцы характерно в основном распространение по передней по­верхности плеч в двухглавую мышцу плеча; существует и второй тип отраженной боли — в среднюю половину вертебрального края лопатки. Этот редкий тип отражен­ной боли описан Simons, Travell и Simons [6]. Данная локализация отраженной боли была пропущена в схемах из книг Simons, Travell. Trigger Point Flip Charts и Simons, Travell. Trigger Point Pain Patterns Wall Chart, Part. 1, но должна учитываться. Эта отраженная от подостной мышцы боль похожа на боль, отраженную от лестничной мышцы, и области этой боли частично пере­крываются в середине вертебральной границы лопатки. Отличительным фактором является невозможность пациента завести руку за спину и достать позвоночник — при отражении боли от подостной мышцы. Участие подостной мышцы в межлопаточ­ной боли более редкое, чем лестничной мышцы. Однако она часто является по­следним фрагментом головоломки и требует внимания. Эти триггерные точки находятся каудально, ближе к вертебральному краю, чем к гребню лопатки.

При растяжении подостной мышцы па­циент рукой с вовлеченной стороны достает спинку стула с противоположной стороны и держится за нее на высоте противоположного локтя. Туловище затем наклоняется в сторону от фиксированной руки Триггерные точки в передней зубчатой мышце также отражают боль в нижнюю треть верте­брального края лопатки, вклю­чая нижний угол лопатки, область боли по раз­мерам составляет примерно 2 больших пальца. Отличительными признаками могут быть антеролатеральная боль на среднегрудном уровне и иногда ощущение нехватки воздуха с короткими частыми и тяжелыми вдохами. По размеру зоны отраженной боли, маленькому для передней зубчатой мышцы и большому для широчайшей мышцы спины, различают эти два вида боли. Интенсивность боли оди­накова для обеих мышц. Наличие в анамнезе тяжелого кашля при бронхите, пневмонии или приступе астмы также наводит на мысль о во­влечении передней зубчатой мышцы. Грубый кашель в течение нескольких лет раздражает переднюю лестничную мышцу чаше, чем пря­мая травма реберной дуги. Триггерные точки могут появиться на любом из зубцов верхних 9 ребер, особенно с III по VII. Лучшее растяжение: положить одну руку на бедро пораженной стороны, прислоняясь к дверному косяку внешней частью локтя, и за­тем нактониться по направлению к дверному косяку. Это движение смешает локоть за спи­ну, пассивно растягивая переднюю зубчатую мышцу Пять мышц, не часто вызывающих меж­лопаточную боль, локализуются в межлопаточном пространстве. Понятно, что было бы ошибкой сфокусироваться на мышцах, кото­рые находятся в зоне отраженной боли, не об­следовав и не оказывая лечебного воздействия на мышцы, которые вносят большой вклад в межлопаточную боль, но расположены где-то в другой области. Однако лечение триггерных точек в этих мышцах может быть необходимо для полного облегчения межлопаточной боли, когда другие мышцы были обследованы и вы­лечены. Вклад каждой мышцы в межлопаточ­ную боль должен быть устранен последова­тельно.

Нижняя часть трапециевидной мышцы: лечение и растяжение

Триггерные точки в нижней части трапецие­видной мышцы отражают боль в узкий пат­терн, в верхние 4/5 вертебрального края ло­патки. Хотя эта мышца ответственна за 10% случаев межлопаточной боли, она имеет от­личительную особенность как наиболее пере­груженная мышца, вовлеченная в межлопа­точную боль. Врачи, оказывающие лечебное воздействие при боли, тратят 90% времени на обработку этой мышцы. Наиболее распро­страненной локализацией триггерных точек в этой мышце является граница между верхним и средним отделами нижней части трапецие­видной мышцы. Когда триггерные точки в этой мышце приводят к проблемам, появляется постоянное жжение в этой обла­сти, а не острая боль. Одно и то же растяжение используется для средней и нижней частей трапециевидной мышцы и ромбовидных мышц Это упражнение также может выполнять­ся сидя. Лопатка полностью отводится и вра­щается при положении локтей вместе перед грудной клеткой, затем локти поднимают над головой. Пациент должен попытаться дер­жать локти вместе до конца движения. После разъединения локтей руки вытягивают, затем руки мягко отводят в стороны, опускают вниз и прижимают к туловищу. После завершения упражнения делают паузу и пациент глубоко дышит для расслабле-действия повторяют в той же последовательности еще 2 раза. Похожая лечебная позиция может быть до­полнена наклоном вперед, в это время пациент держится за перекладину стула ниже сиденья. Верхняя задняя зубчатая мышца пальпи­руется через трапециевидную и ромбовидную мышцы. Триггерные точки часто лежат под верхней 1/4 лопатки. Встречаются анатоми­ческие и травматические варианты строения, поэтому некоторые триггерные точки часто об­наруживаются под верхними 2/3 лопатки. Когда пальпируемые триггерные точки обнаружены, пациент сгибает грудной отдел позвоночника и глубоко выдыхает, в это время врач выполняет высвобождение от триггерных точек путем давления. Незначитель­ные изменения в степени сгибания грудного от­дела позвоночника, степени смешения лопатки и в дыхании изменяют взаимное напряжение между верхней задней зубчатой мышцей и лежа­щими над ней тканями, что позволяет пропальких упражнения на растяжение лестничных мыши. Пациент сказал: «Моя рука не болит, и надплечье намного лучше, но что-то еще беспокоит». Каудальные триггерные точки в подостной мышце были вылечены и растя­нуты. Пациент сказал: «Немного лучше, но боль все еше там». Оставшаяся боль теперь бьоа в нижней части вертебрального края лопатки, в области величиной с кулак. Было проведено лечение триггерных точек правой широчайшей мышцы спины, в результате пациент сказал: «Основная часть боли ушла, но небольшая часть все еще есть». Когда пациента попросили глубоко вдохнуть, вы­яснилось, что боль увеличилась. Он расска­зал о сильном кашле, который у него был во время пневмонии 2 года назад. Триггер­ные точки в его правой передней зубчатой мышце, особенно около V и VI ребер, были вылечены и мышца растянута. Правая рука пациента была положена на его правое бе­дро и правый локоть отведен за спину, что растянуло переднюю зубчатую мышцу. Па­циент сказал, что может дышать лучше и вся боль ушла. Боль пациента была, очевидно, комплексной многосоставной болью, вы­званной различными триггерными точками в нескольких мышцах; когда все эти мышцы были обследованы и вылечены, Ц. Ф. почув­ствовал полное облегчение боли. В течение многих лет врачи представляют и демонстрируют эту технику на многих пу­бличных выступлениях, где добровольиам из числа находящихся в аудитории лип помога­ют в решении их миофасшгальных проблем. Особенно запоминающимся был случай, произошедший с добровольцем с куда более сложной ситуацией, чем ожидалось. И. Ф. жаловался на «окостеневшую шею» и межлопаточную боль справа, указывая на верхнюю часть надплечья. Он утверждает, что у него никогда не было в анамнезе травм в межлопаточной области. Он не мог повернуть голову в пораженную сторону так далеко, как в противоположную. Эти сим­птомы указывают на повреждение мышцы, поднимающей лопатку. После миофасци­альной терапии триггерных точек и после­дующего растяжения голова сразу же нор­мально повернулась, пациент сказал, что «боль в шее ушла, но межлопаточная боль, хотя стала меньше, все же присутствует». При опросе пациент заметил, что боль пере­местилась ниже к лопатке и появилась до­полнительная боль с внешней стороны руки.

Многораздельные мышцы груди: лечение и растяжение

Триггерные точки многораздельной мышцы груди отражают боль в среднюю половину вер­тебрального края лопатки. Большая часть зоны отраженной боли направлена на ипсилатеральную часть позвоночника со слабым смещением в противоположную сторону. Триггерные точки в этой мышце ограничивают разгибание и вра­щение в грудном отделе позвоночника, приво­дя к их слабости. Другие 9 мышц не приводят к подобной мышечной слабости. Наилучший путь для нахождения «обиженных» триггерных точек — это проводить обследование их во вре­мя корректирующих растяжек. Па­циент, находящийся в положении сидя, сгиба­ется вперед и поворачивает голову и туловище в сторону поражения. Нога на этой стороне мо­жет быть разогнута для увеличения растяжения параспинальных мышц. Пальцы врача расположены вблизи позвоноч­ника, проводится пальпация поперечных от­ростков через поверхностные параспинальные мышцы в поиске узлов триггерных точек. Пальпация правой подключичной области выявила болезненность в ней, слева болез­ненности не было. На переднюю, среднюю и малую лестничные мышцы было оказано такое же воздействие и проведены три мяг­пировать различные триггерные точки и оказать на них лечебное действие. Высвобождение от триггерных точек путем давления против вы­шележащего ребра часто бывает болезненным и удивляет пациента. Однако если проводятся надлежащие обследование и лечение триггер­ных точек, пациент сразу чувствует облегчение боли, увеличение объема движений и уменьше­ние раздражения в лопаточной области. Триггерные точки в ромбовидных мышцах от­ражают боль в среднюю половину вертебраль­ного края между лопаткой и параспинальными мышцами. Дополнительная слабая боль может распространяться на верхнюю часть от ости лопатки. Область отраженной боли от триггер­ных точек в ромбовидных мышцах также рас­положена по вертебральному краю лопатки, как и при боли, отраженной от лестничных, подостной, средней трапециевидной мышц и подвздошно-реберной мышцы груди. Триггер­ные точки ромбовидных мышц не отражают боль в руке, как это происходит при наличии отраженной боли от лестничных и подостной мышц. Подвздошно-реберная мышца может отражать слабую боль в грудную клетку и ниж­ний угол лопатки, а ромбовидные — нет. Также триггерные точки ромбовидных мышц приво­дят к развитию поверхностной боли, которая не влияет на обычные движения. Постоянная жгучая боль, отраженная от триггерных то­чек трапециевидной мышцы, плохо влияет на движения. Однако движение ромбовидной мышцы приводит к возникновению трескучих и щелкающих звуков. Боль часто не опреде­ляется как исходящая из этой мышцы, пока триггерные точки в расположенных рядом во­влеченных мышцах, таких как мышца, подни­мающая лопатку, и трапециевидная, не инак­тивированы. Корректирующие растяжения для ромбовидных мышц такие же, как для средней и нижней частей трапециевидной мышцы. Практические рекомендации 9-1 показыва­ют применение исследовательского процесса, описанного в этой главе, для лечения очень сложного случая многосоставной миофасци­альной межлопаточной боли. Через использо­вание описанных подходов лечебные усилия соответственно сфокусированы на источнике и, что бывает чаще, на нескольких различных источниках боли у пациента. Мышцы, в ко­торых обнаруживаются активные триггерные точки, отражающие боль в межлопаточную область, систематически лечат, и боль имеет тенденцию прогрессивно уменьшаться, пока не исчезает вообще. Затем пациенту делают упражнения для растяжения тех мышц, кото­рые требуют лечения для полного облегчения боли. Обращается также внимание на факто­ры, поддерживающие боль, которые отрица­тельно влияют на эти мышцы. Таким образом, врач имеет четко сформулированные и эффек­тивные лечебные подходы, частым результа­том которых является быстрое и длительное облегчение боли уже через несколько лечеб­ных процедур даже у тех пациентов, которые страдали от межлопаточной боли многие годы и имели опыт неудачных попыток лечения у различных врачей.

Боль в пояснице

Болью в пояснице страдают огромное число людей. Приблизительно 70% людей на про­тяжении своей жизни испытывают боль в пояснице и около 15% из них чувствуют ее постоянно Эта проблема имеет огром­ное значение для производительности труда: около 1% взрослого населения США имеют пожизненную инвалидность из-за заболева­ний поясницы и еще 1% — временную. Риск рецидива боли в пояснице крайне высок, почти у 5% формиру­ется хроническая боль в пояснице, длящаяся 3 мес. и более Распространенность хро­нической доброкачественной боли, при ко­торой не обнаруживается связь с какой-либо определенной причиной, составляет 15% Нет данных относительно заболеваемости и распространенности первичной мышечной боли в пояснице, однако мышечная патология обнаруживается очень часто при боли в пояснице любой этиологии. У многих пациентов с хронической доброкачественной болью и пациентов с «неспецифической» бо­лью в пояснице может быть миофасциальный болевой синдром, хотя эта патология и остает­ся недиагностированной.

До начала лечения необходимо обследовать па­циента с целью обнаружения источника боли. Объективное обследование, лабораторные и визуализационные методы проводятся для об­наружения причин боли в пояснице, включая метастазы рака в позвонки или тазовые кости у женщин с анамнезом рака молочной желе­зы, например, или у мужчин с анамнезом рака простаты. Обследование должно быть полным и охватывать состояния, которые могут по­мочь обнаружить факторы, вызывающие боль. При боли в пояснице следует помнить о некоторых нарушениях биомеханики. Среди них поворот таза, который может быть вы­зван асимметричным укорочением мышц по­ясницы, таза и бедра, а также дисфункция крестцово-подвздошных суставов, которая из­меняет нормальную механику нижнего отде­ла позвоночника, таза и бедер и провоцирует формирование миофасциальных триггерных точек. Обнаружение и коррекция данных форм патологии является важной составляющей в курсе лечения боли в пояснице. Также важно оценить роль миофасциального болевого син­дрома в генезе, поддержании и клинической картине данных нарушений биомеханики. Врач, начинающий работать в области миофасциального лечения боли в пояснице, может быть испуган необходимостью умень­шить боль способами, при которых нужно воз­действовать на болезненные узлы, располо­женные в зоне боли или в непосредственной близости от нее. Многие врачи сталкиваются с пациентами, которым были сделаны инъек­ции в триггерные точки в мышцы поясницы, однако они считают, что метод неэффекти­вен, так как боль сохраняется. В этих случаях возможно, что инъекции в триггерные точки были произведены в ткани, которые находят­ся в области отраженной боли, но не являются источником боли; таким образом, этот подход к лечению был обречен на провал. Эффективное лечение триггерных точек должно вклю­чать обследование и обнаружение всех воз­можных миофасциальных источников, дающих отраженную боль в область поясницы. Необхо­димо постараться обнаружить все триггерные точки во всех мышцах, пальпация которых вызывает привычную для пациента боль. По­сле обнаружения всех возможных источников миофасциально отраженной боли разрабаты­вается подход к лечению, направленному на данные триггерные точки и сопутствующие суставные дисфункции и под­вывихи. План лечения, таким образом, должен охватывать провоцирующие факторы, вклю­чая походку, осанку и положение во время сна, а также факторы питания, метаболизма, гор­монального равновесия, других заболеваний и психологических проблем, которые могут влиять на процесс реабилитации. Суставная дисфункция не только вносит свой собствен­ный вклад в формирование боли в пояснице, но и создает условия для миофасциальных на­рушений. Таким образом, успешное лечение и миофасциального компонента, и суставной дисфункции или подвывиха необходимо для устранения механической или неспецифи­ческой боли в пояснице. Более того, так как и миофасциальная, и суставная дисфункция сопутствует и ухудшает течение других боле­вых синдромов в области поясницы, успешное лечение этих проблем может устранить не­обходимость проведения более инвазивных и рискованных манипуляций. Данный подход к лечению обязательно подбирается индивиду­ально; полноценное лечение и восстановление функциональной активности должно охваты­вать многие аспекты повседневной деятельно­сти и стиля жизни.

Нарастающая боль в правой половине поясницы

Пациент Р., 52 года, обратился с жалобами на нарастающую боль в правой половине поясницы, которая беспокоит его уже на протяжении 3 мес. Он не может вспомнить какого-либо провоцирующего фактора, однако боль достигает максимума во время игры в гольф. Он играет по 3 раза в неде­лю и обходит по 18 лунок за игру. Пациент не делает каких-либо других физических упражнений. Медицинский и хирургиче­ский анамнез не отягощен. Пациент не принимал лекарственные средства, хотя в последнее время вынужден был принимать ацетаминофен и ибупрофен по поводу боли, однако это давало лишь минималь­ное облегчение. При МРТ поясничного от­дела обнаружены только незначительные диффузные дегенеративные изменения суставов, соответствующие возрасту паци­ента. Пациент жалуется на постоянную тупую боль в правой половине поясницы, уси­ливающуюся при повороте тела и подъеме тяжести. Боль поднимается от нижних от­делов спины к области почек. За 2 нед. до визита боль начала иррадиировать в левый пах и ягодицу, онемение, покалывания и парестезии отсутствуют. Нет нарушений ра­боты мочевого пузыря и кишечника. Боль нарушает сон. Боль усиливается при ударе клюшкой по мячу для гольфа. Наиболее комфортно пациент себя чувствует, сидя на­клонившись или лежа на спине с подняты­ми ногами. Пациент — физически хорошо развитый мужчина с незначительными нарушения­ми во время движений. Походка носит за­щитный характер, но в целом не наруше­на. Нижние правые ребра почти достигают правой подвздошной кости в положении стоя, создавая впечатление наличия ско­лиоза в поясничном отделе с изгибом вле­во. Подвздошные гребни на одном уровне. Результат теста на сгибание стоя положи­телен справа. Это предполагает ограниче - нрре движения правой подвздошной кости относрттельно крестца или скованность правой квадратной мышцы поясницы или левой двуглавой мышцы бедра. Тест стоя - нрря на одной ноге, более специфичный метод для обнаружения огранррченрря в под­вздошно-крестцовом суставе, отрицателен. Тест на сгррбанрте сидя, специфичный тест для обнаруженрря соматической дисфункции крестцово-подвздошного сустава, также отррщателен. Объем пассивных дврржений в но­гах полный, за исключением конечной ско­ванности в обеих двуглавых мышцах. Тест с подъемом выпрямленной ноги отрицателен с обеих сторон. Сила нрржнррх конечностей 5/5. Поверхностная чувствительность легких касаний и вибрации не нарушена, глубокие сухожильные рефлексы: 2+, симметричны и одинаковы. Подошвенные рефлексы оди­наковы с обеих сторон. Нет видимого раз­личия в длине ног. Передние верхние подвздошные ости симметричны, крестец занимает нормаль­ное анатомическое положение. Позвонки с Lj по 1^ наклонены вправо и повернуты вле­во, за исключением Lm, который не нахо­дится в нейтральном положении, вытянут, наклонен и повернут вправо. Пальпаторно определяется укорочение правой квадрат­ной мышцы поясницы с множественными болезненными триггерными точками, ма­нипуляции с которыми вызывают и уси­ливают характерную боль, включая ирра­диацию в пах и ягодицу. Также определяется значительное укорочение околопоясничных мышц в поясничном отделе справа, особенно в многораздельных и правой подвздошно-поясничной мышце, с триг­герными точками в них. Обследование не обнаружило какого-либо неврологического нарушения. Выявлена изолированная суставная дисфункция Lin, соматическая дисфункция поясничного отдела позвоночника и миофасциальное нарушение, особенно в правой квадратной мышце поясницы, поясничных околопозво­ночных мышцах и подвздошно-поясничной мышце позвонков представляет Lni в сгибании, наклоне влево и повороте влево. Врач сначала ощупы­вает сегмент Lm и затем пальпирует гра­ницы движения в различных плоскостях. Сгибание и разгибание оценивается при пальпации остистого отростка позвонка, затем при сгибательных и разгибатель - ных движениях позвоночника. Свобода сустава ощущается врачом, если ости­стый отросток легко сдвигается назад при сгибании и вперед при разгибании, как и все остальные позвонки выше и ниже. Латеральное сгибание оценивается при расположении большого пальца сбоку от отростка и определении сме­щения сустава вправо и влево при боко­вом наклоне. Ротация оценивается при пальпации сбоку от остистого отростка и по тому, насколько легко он ротируется влево при ротации позвоночника вправо и наоборот.

Боль в шее

Боль в шее постепенно исчезла при по­мощи упражнений для растяжения и физио­терапевтических вмешательств. Однако боль в пояснице продолжала усиливаться и стала локализовываться справа, иррадиируя в пра­вую ягодицу, латеральную поверхность бе­дра, ногу и иногда доходя до большого паль­ца. Периодически боль в ноге становилась острой и стреляющей и сочеталась с оне­мением и покалываниями. Она выполняла физиотерапевтическую программу для рас­тяжения, но эти упражнения только усили­вали боль. Приблизительно через 10 нед. она перешла к силовой программе, состоящей из «школы для спины» и подъема тяжестей. Пациентка продолжала жаловаться на боль. Она прекратила прием циклобензаприна по собственному желанию, так как чувствова­ла себя от препарата «не в себе». Пациентка продолжала принимать оксапрозин, однако не была уверена, что он помогает. Она не смогла выполнять силовую программу из-за постоянной боли. Ей назначили амитриптилин по поводу депрессии и порекомендова­ли просто избегать нагрузок и существовать с этой оставшейся болью. Два других хирурга-ортопеда согласились, что пациентка не может быть кандида­том для хирургического лечения и рекомен­довали усилить физиотерапию. Временное облегчение наступило после растяжения и других физиотерапевтических вмеша­тельств. Пациентка также попробовала три других противовоспалительных препара­та — набуметон, напроксен натрия и магния трисалицилатхолин. Она снова не была уве­рена, что препараты помогают. Пациентке предложили наркотические обезболиваю­щие препараты, но она отказалась. Далее терапия не помогала, и больная не могла выдерживать силовую программу.

При повторной МРТ обнаружена прак­тически не изменившаяся грыжа диска без увеличения выпячивания; не были диа­гностированы стенозы нервных отверстий, сдавление нервных корешков. При электро­диагностике выявлены признаки радикулопатии Lv справа. В анамнезе у пациентки синдром раз­драженной кишки и два кесаревых сечения. До аварии работала бухгалтером, однако не смогла продолжать работа из-за боли. Она уволилась с работы через 6 мес. после ава­рии и была втянута в спор с ее бывшим ра­ботодателем из-за выходного пособия. Она также вела активный судебный процесс с другим водителем и страховой компанией. В процессе обследования еше раз были осмотрены пленки МРТ. Было обнаружено повреждение нервного корешка справа Lv фрагментом диска, которое ранее не было диагностировано. Также ранее не была от­мечена значительная гипертрофия желтой связки. Был также выявлен наружный раз­рыв ядра, видимый как область высокой интенсивности. Пациентка испытывает боль в положении сидя и при ходьбе. Она жалуется на онемение и покалывание в латеральной поверхности правого бедра и ноги до большого пальца. Также пациентка считает, что боль в поясни­це справа сильнее, чем слева. Наиболее ком­фортное положение — лежа на спине с нога­ми, поднятыми на подушке. Она отрицает наличие какой-либо дисфункции кишечника и мочевого пузыря или нарушения сна. Пациентка явно чувствует дискомфорт. Все движения носят защитный характер и скованы, однако походка не изменена. Подвздошные гребни на одном уровне. Ви­зуализируется и пальпируется выраженный гипертонус околопозвоночных мышц в по­ясничной области справа, и некоторый ги­пертонус слева. Отмечаются ограничения движения при разгибании и сгибании по­ясничного отдела позвоночника. Тесты на сгибание стоя и сидя отрицательны, однако проведение тестов было ограничено сни­женным объемом движений. Тест Сторка отрицателен. Пассивный объем движений в нижних конечностях сохранен за исклю­чением боли, иррадиируюшей в заднюю поверхность бедра при сгибании под углом 45°. Наблюдается атрофия короткого разги­бателя пальцев справа. Сила мышц состав­ляла 5/5 за исключением правого длинного сгибателя большого пальца ноги, в котором сила была 4/5. Чувствительность к легко­му прикосновению была снижена в обла­сти иннервации L^. справа, вибрационная чувствительность была снижена в первом и втором пальцах правой стопы. Етубокие сухожильные рефлексы: 2+ в обеих ногах; подошвенные рефлексы сохранены. Кости находятся в нормальной анатомической по­зиции, длина ног одинакова. Обнаружено значительное укорочение правых около­позвоночных мышц с явными триггерны­ми точками, включая триггерные точки в многораздельных мышцах. Пальпация этих зон вызывает и усиливает привычную боль в пояснице. Также обнаружены триггерные точки в ягодичных мышцах, грушевидной мышце и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра, справа.

Деформация крестца вперед

Это правая деформация крестца вперед, при которой левая сторона основания крестца выступает вперед или ро­тирована вправо, создавая слева более глубокую крестцовую борозду. Для срав­нения глубины крестцовых борозд врач размещает большие пальцы в каждой борозде медиальнее верхних задних подвздошных остей. Нижний латераль­ный угол крестца является точкой на ла­теральной поверхности крестца на уровне V крестцового позвонка. Большие пальцы устанавливают в каждый угол и прово­дят сравнение, какой из углов ниже или выше Во втором клиническом случае правый угол был ниже. Таким образом, более глубокая крестцовая борозда на­ходится на противоположной стороне от ниже расположенного угла. Кроме того, тест упругости в поясничном отделе так­же был отрицателен Это означало, что существует движение вперед пояснич­ного отдела позвоночника, когда на него действуют силы, направленные вниз. По­ложительный тест означает незначитель­ную упругость или отсутствие упругости в поясничном отделе, что обнаруживается при деформации крестца назад Пациент лежит на животе, колени согну­ты под прямым углом Нижняя часть тела пациента поворачивается, правое бедро прижимается к столу, колени слег­ка свисают с края стола, а стопы опуще­ны к полу. Затем пациента просят достать пол левой рукой, опуская плечо также к полу. Врач поддерживает пациента за колени, пальпируя при этом движение в пояснично-крестцовом сочленении для создания поворота Пациентка Ф., 48 лет, страдает хронической болью в пояснице в течение 15 лет. Ребен­ком она несколько раз падала, но не может вспомнить какое-либо событие или травму, совпавшие с началом боли в спине. При не­врологическом обследовании в прошлом по поводу боли и онемения в левой ноге, кото­рые в настоящее время уменьшились, пато­логии не было обнаружено. 15 лет назад ей было сделано кесарево сечение, родились близнецы. 2 года назад была сделана гистер­эктомия. 3 года назад был диагностирован интерстициальный цистит, который прак­тически не беспокоит в настоящее время благодаря соблюдению диеты. По поводу боли в пояснице она посещала несколько врачей, включая хирурга-ортопеда. Паци­ентке проводилась физиотерапия, однако упражнения утомляли ее. Также она обра­щалась к двум хиропрактикам, один из ко­торых «немного помог». У пациентки отмечается боль в пояснич­ной области, которая значительно возросла 3 мес. назад в положении сидя и поднялась вверх, охватывая грудную клетку. За про­шедшие 9 месяцев она чувствовала боль слева в пояснице с иррадиацией в левую половину живота по краю реберной дуги. Также пациентка жалуется на боль в шее и сильные головные боли с иррадиацией в ви­ски. Правая подвздошная кость выше и сильнее выступает вперед по сравнению с левой в положении стоя, при этом правое плечо ниже левого. Ушные раковины на одном уровне. Наблюдается легкое уплощение по­ясничного лордоза с практически острым пояснично-крестцовым углом, плечи и голова наклонены вперед. При перкуссии всех поясничных позвонков отмечается бо­лезненность. Походка на мысках и пятках не изменена. Сгибание в грудном и пояс­ничном отделах ограничено до 75° и вызы­вает боль в пояснично-крестцовых и тора - колюмбальных сочленениях. Разгибание в пояснице в полном объеме, однако вызы­вает боль в средних отделах живота слева. Сгибание вправо и влево не изменено, од­нако вызывает боль в левом боку. Поворот влево сопровождается болью по всему ходу позвоночника от межлопаточной области до крестна. Поворот вправо вызывает боль в тех же областях, но менее интенсивную. Надколенниковый и ахиллов сухожиль­ные рефлексы одинаковые и живые. При­ем Вальсальвы сопровождается нарастанием боли в тораколюмбальном сочленении. Выпрямление ног в положении сидя проис­ходит безболезненно, однако сдавление то - раколюмбального отдела в положении сидя со сгибанием вправо или влево усиливает боль в левом боку. Пассивный подъем выпрямленной левой ноги из положения лежа до 80° сопровождается болью в пояснице слева. Пассивный подъем выпрямленной правой ноги до 90° также вызывает боль в пояснице, но менее интенсивную. Тыльное сгибание стопы для натяжения седалищно­го нерва не вызывает и не усиливает боль. Боль возникает в конце внутренней и на­ружной ротации обоих бедер. В левом бедре на 15° ограничена внутренняя ротация, и боль в левом бедре сильнее, чем в правом. Обследование мыши при сопротивлении показало ослабление слева подвздошно - поясничной мышцы, приводящих мышц, мышпы. напрягающей широкую фасцию бедра.

Определение ведущего глаза

Перед проведением диагностики сомати­ческой дисфункции важно определить у врача ведущий глаз, так как он использу­ется для определения структурных асим­метрий и смешений. Врач сопоставляет большой и указательный пальцы как в жесте «ОК». Врач смотрит через отверстие на часы или другой стационарный объект. Объект должен быть одинаково видим двумя глазами. Затем врач закрыва­ет один глаз и смотрит другим, определяя смещение объекта из отверстия. Если сме­шения нет. открытый глаз является веду­щим. . Повто­рите прием с закрытым ведущим глазом, и объект должен сместиться При оценке структурной асимметрии у пациента, например, смещении вперед одной из подвздошных костей, ведущий глаз размешается по средней линии тела пациента. Врач с ведущим левым глазом должен встать слева от пациента, если пациент лежит на спине. Если пациент лежит на животе, врач с правым ведущим глазом должен встать слева от пациента. Врач с левым ведущим глазом должен встать с другой стороны. Определение ведущего глаза. впадины) уменьшено в левом тазобедрен­ном суставе. Тест сгибания из положения стоя положителен справа; правая подвздош­ная кость находилась выше и ротирована кпереди с ограниченной подвижностью. Это свидетельствовало о наличии передней подвздошной соматической дисфункции справа. Подвижность в крестцово­подвздошных суставах ограничена с двух сторон. Тест сгибания из положения сидя положителен справа: верхний отдел крест­ца на уровне основания сместился вправо ф. Нижний отдел крестца на уровне нижнего латерального угла сме­стился кзади, вниз и влево, нормальный результат теста на упругость или зад­ней ротации. Было обнаруже­но, что правая подвздошная кость высту­пает вперед и ротирована в направлении стопы пациента. Врач с ведущим правым глазом должен стоять справа от лежащего на спине пациента и разместить большие пальцы на передних верхних подвздош­ных остях; в данном случае левый боль­ крестца) свидетельствовал о левой перед­ней деформации крестца. Болезненность и снижение подвижности в поясничном от­деле позвоночника отмечалось на уровне Ц слева при разгибании. Остистый отросток отклонялся вправо, поперечный отросток отчетливо выступал и смещался вниз сле­ва, указывая на латеральное сгибание и ро­тацию V поясничного позвонка влево Поясничный и нижний грудной отделы позвоночника отклонялись влево, что создавало сколиоз с изгибом влево. Так­же отмечалась болезненность ThXI и Thxll с ограничением подвижности в соответству­ющих суставах. Значительные миофасциальные изме­нения были обнаружены обеих квадратных мышцах поясницы, правых околопозвоноч­ных мышцах от ТЪШ1 до крестца; еше бо­лее яркие изменения определялись в левых околопозвоночных мышцах от затылка до крестца. повторяется 2—3 раза. Данный метод мышечной энергии или изометриче­ского сокращения может применяться пациентом самостоятельно, пока он не почувствует дискомфорт в колене или спине Основные миофасциальные нарушения в околопозвоночных, шейных, плечевых, абдоминальных и паховых мышцах слева с формированием соматической дисфункции шеи, груди, ребер, поясницы и крестцово - подвздошной области. Также обнаружены изменения в левом тазобедренном ком­плексе. Исходное положение — лежа на животе с коленными суставами, согну­тыми под прямым углом, затем нижняя половина туловиша пациента скручива­ется, и колени слегка свисают со стола, а стопы опушены к полу. Пациента просят поднять лодыжки, преодолевая сопро­тивление врача. Затем пациента просят поднять плечо, преодолевая сопротивле­ние врача. расслабления ограничешга в средних и ниж­них грудных суставах. Осторожные костные манипуляции проводились на шейном от­деле позвоночника с ротацией и смещением в горизонтальной плоскости к срединной линии для коррекции осанки, что хорошо переносилось пациенткой. В данной главе не описы­ваются детально костные манипуляции, проведение которых требует значитель­ных навыков и тренировки. Методики мы­шечной энергии для коррекции в шейном отделе позвоночника приведены в гл. 3. Представленные ниже методики мышеч­ной энергии использовались у данной па­циентки в соответствшг с поставленным диагнозом: правая передняя подвздошная соматическая дисфункция ; левая передняя де­формация крестца ; и Ly С Нл Рл. Цель демонстрации данных методик заютючается в привлечении внимания врачей к суставной дисфункции или подвывихам, чтобы в нужный момент при отсутствии эффекта от стандартного лечения пациент был направлен к соответ­ствующим специалистам. Для начала в программу реабилитации был введен набор легких упражнений на растяжение. Более интенсивное растяжение стали использовать после улучшения со­стояния пациентки. Также ей рекомендова­ли регулярно ходить на занятия гимнасти­кой. Пациентка приходила на прием 18 раз в течение 8 мес. Ее состояние значительно улучшилось. На 2-м приеме пациентка сказала, что боль в пояснице несколько умень­шилась, однако все еще остается боль в животе слева. Через неделю после первого осмотра и сеанса лечения пациентка сооб­щила, что у нее были несколько приятных дней почти совсем без боли. Для рассла­бления триггерных точек в абдоминальных мышцах применялись глубокие мышечные воздействия, что сопровождалось усилени­ем боли в животе, но значительным умень­шением боли в пояснице. Для расслабления абдоминальных мышц стали применяться более осторожные методики. Затем лечение осложнилось острой респираторной инфек­цией верхних дыхательных путей, что уси­лило боль в спине при чихании и кашле. К 7-му визиту перекос таза уменьшил­ся, но все еще оставался значимым в по­ложении сидя, поэтому была использована подкладка под седалищную кость. Это при­водило к сбалансированию подвздошных костей в положении сидя. К 8-му визиту у пациентки наблюдалось хорошее рас­слабление поясничной и тазовой сомати­ческой дисфункции. К 9-му визиту стало очевидно, что левая квадратная мышца поясницы неполностью расслаблена при помощи мануальных методик, поэтому на следующий день после их проведения были сделаны инъекции в эту мышцу. Во время 11—16-го визитов боль сместилась преимущественно к средним отделам спины и шее. Длительное сидение по - прежнему усиливало боль в пояснице. Подкладывание журнала под седалищную кость отменили, так как суставное и мио­фасциальное лечение сбалансировало таз.

Методика мышечной энергии для коррекции соматической дисфункции

Для данной поясничной соматической дисфункции может быть использована ме­тодика мышечной энергии, описанная ра­нее в первом клиническом случае для кор­рекции Lm С Нп Рп. За исключением того, что при данной СД Ц, легче сгибается, на­клоняется влево и ротируется влево. Барье­рами для движения являются разгибание, наклон вправо и ротация вправо. Барьеры для движения определяют положение Ц, поэтому их надо преодолеть при помоши методик мышечной энергии. Сначала врач ощупывает гипомобильный 1^ и пальпиру - ет характер ограничения движения. Затем позвоночник разгибается до появления ощущения напряжения на уровне 1^. По­сле этого врач наклоняет пациента вправо и ротирует вправо. Пациента просят либо наклониться влево, либо повернуть­ся влево, преодолевая сопротивление вра­ча. После каждого повтора врач все больше наклоняет и поворачивает пациен­та вправо. В конце процедуры врач оцени­вает подвижность в суставе.

Пациентка увеличила свою активность в последний месяц лечения, испытывая не­которое нарастание боли после уборки дома. Она также сообщила о нарастании боли в пояснице и слева после путеше­ствия. Обследование в этот момент показа­ло рецидив левой бедренной дисфункции, которая не возникала с момента ее перво­го посещения. Лечение, направленное на бедренную дисфункцию и сопутствующие миофасциальные изменения, сопрово­ждалось выраженным уменьшением боли, и лечение пациентки было закончено во время последующих визитов. У пациентки возникали множественные эпизоды боли в пояснице на протяжении последующего года, которые были связаны с физическими нагрузкалш и потребован! дополнительного лечения. Затем на протя­жении следующих 3 лет пациентка практи­чески не испытывата боль. Ей также удатось контролировать все минимальные усиления боли при помощи собственной программы упражнений. Почти через 3 года, прошед­ших без боли в спине, боль вернулась на 2—3 мес. Пациентка обнаружила, что если она не контролирует боль в сшгне при по­мощи упражнений, выполняемых дома, и не старается уменьшить стресс, боль со­храняется. Пациентка получила все варианты лече­ния на протяжении 15 лет боли в пояснице, однако ее состояние не было стабильным, пока не были устранены триггерные точки в паху и абдоминальных мышцах. Кесарево сечение и связанные с ним миофасциаль­ные нарушения стали основным провоци­рующим фактором развития боли в пояс­нице и ее сохранения на протяжении 15 лет. Если проводить лечение только поясницы при болях, локализующихся в этой области, то пациенты, подобные этой больной, ни­когда не избавятся от боли. Пациентке X. было 64 года, когда она впер­вые обратилась для обследования по поводу проблем в спине, бедрах, которые беспоко­или ее на протяжении 10 лет. Появлению боли не предшествовали какие-либо трав­мы. Боль нарастала постепенно, сначала в обоих бедрах, больше справа. Боль нарас­тала при длительной ходьбе или положении сидя, также сохранялась ночью. Кроме того, беспокоили болезненные судороги в ногах. Она принимала различные противовос­палительные средства на протяжении 10 лет и проходила физиотерапию без суще­ственного эффекта. Также пациентка дела­ла программу упражнений для спины. За 3 мес. до обследования боль в спине и ишиас справа резко усилились после путешествия на машине от Нью-Мексико до Калифор­нии. После этого она не может сидеть в ма­шине более 10 мин. В течение последних 6 месяцев ей проведены 4 инъекции стерои­дов в большой вертел по поводу бурсита, которые не принесли эффекта. Также ей делались инъекции в фасеточные суставы и эпидуральная блокада с незначительным улучшением. При МРТ, проведенном 2 мес. назад, был обнаружен поясничный спондилез с сужением дисков на уровнях и умеренным стенозом в центре на уровне L1V—с двусторонней компро­метацией отверстия. Также справа была обнаружена менингеальная киста Тарлова. Подобные кисты чаше всего не рассматри­ваются как источник боли, но ее врач пред­положил, что пациентку следует направить на цистэктомию. Пациентка жалуется на сильную постоян­ную боль в пояснице, в обоих бедрах, боль­ше справа и спереди. Правая стопа оне­мела, а использование правой стопы при вождении автомобиля вызывает затрудне­ние из-за нарастания боли при нажатии на педали газа и тормоза. Часто возникают болезненные судороги голеней ночью, ко­торые усиливаются после плавания. Ходь­ба и сидение значительно ограничены из - за боли.

Правая подвздошная кость значительно выше левой

Правая подвздошная кость значительно выше левой в положении стоя, крестец так­же смещен вправо. Отмечается небольшое уменьшение физиологического пояснич­ного лордоза. Тораколюмбальный объем движений в пределах нормы, однако боль в верхних отделах крестца и подвздошных костей возникает при разгибании поясни­цы. Прием Вальсальвы не усиливает боль. Тораколюмбальное сдавление в положении сидя с наклоном в стороны не увеличивает боль. Выпрямление правой ноги в поло­жении сидя увеличивает боль в бедре. Вы­прямление левой ноги в положении сидя вызвало боль в ноге и болезненную судоро­гу в бедре, однако боль в пояснице при этих маневрах не возрастала. Подъем ноги в по­ложении стоя был в пределах нормы, тест Патрика для оценки боли при дви­жении бедра также дал нормальный резуль­тат. С обеих сторон была обнаружена слабость поясничных мышц и мышц, напрягающих широкую фасцию бедра. Также слабость была выявлена в правой задней большебер­цовой мышце и левой большой ягодичной мышце при обследовании мышц при помо­щи ручного сопротивления. Подвздошно - поясничные мышцы были укорочены и бо­лезненны. Многочисленные болезненные триггерные точки были найдены в при­водящих мышцах, широких латеральных, грушевидных, малых ягодичных мышцах и мышцах, напрягающих широкую фас­цию бедра. Триггерные точки в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра, и латеральных отделах грушевидных мышц вызывали привычную для пациентки боль в бедре. Стимуляция триггерных точек в квадратных мышцах поясницы сопрово­ждалась возникновением боли в пояснице и крестцово-подвздошных областях. Также болезненные триггерные точки обнаруже­ны в латеральных отделах мышц обеих го­леней, включая и камбаловидную, и икро­ножную мышцы. Правая подвздошная кость припод­нята и ротирована кпереди, при этом пра­вая верхняя передняя подвздошная ость располагалась ниже левой, а правая за­дняя верхняя подвздошная ость — выше. Крестец наклонен вперед справа и назад слева, нижние поясничные позвонки по­вторяли этот рисунок, однако ротация вы­ражена еще сильнее. Межсегментарная подвижность в поясничном отделе в целом снижена, и поясничные позвонки смеще­ны влево от приподнятого правого бедра. Определялись болезненность и ограниче­ние подвижности обеих бедренных костей относительно тазобедренной впадины, при этом бедренные кости пальпировались в переднебоковых отделах тазобедренного сустава. . Пациент лежит на спине, с согнутым коленом и согнутым отведенным и наружно ротированным бе­дром. латеральная лодыжка располагает­ся на надколеннике выпрямленной ноги. Врач давит на согнутое колено, а с другой стороны — на подвздошную кость. Если при давлении на колено возникает боль, имеется дисфункция тазобедренного су­става. Если боль возникает при давлении на подвздошную кость, у пациента име­ется патология крестцово-подвздошного сочленения. Если болезненны обе точки, возможно сочетание дисфункций. Об­ратите внимание, что у пациента могут быть миофасциальные триггерные точки, которые ограничивают объем движений во время теста, поэтому правомочность заключения о наличии суставной дис­функции устанавливается только после выяснения этого момента. мышцы поясницы пытались поднять левые поясничные фасеточные суставы и нижние отделы грудной клетки для уменьшения функционального сколиоза. Проводилось расслабление обоих бедер Затем паци­ентка ложилась на живот, и растягивались задние поверхности голеней для удлинения камбаловидных и икроножных мышц. Так­же для расслабления на триггерные точки осуществлялось давление. Затем наносилось влажное тепло. Влажные теплые компрессы помещались на животе, в паху и на верхние внутренние мышцы бедра, а также на пояс­ницу, латеральные поверхности бедер и во­круг мышц, напрягающих широкую фасцию бедра, и на грушевидные мышцы и заднеме­диальные поверхности голеней. Через 10 мин после наложения теплых влажных компрес­сов проводилось осторожное смещение таза в стороны. Затем правая подвздош­ная кость смещалась кзади и вниз, а левая половина крестца — вперед и немного выше, таким образом проводилась деротация таза. Методики мышечной энергии с этими же задачами представлены в данной главе для привлечения внимания врачей к важности устранения суставной дисфунк­ции. Затем пациентке были разъяснены упражнения для растяжения в рамках до­машней программы и рекомендовано при­обрести хорошую поддерживающую обувь и стельки для поддержки свода стопы. Лечение переносилось хорошо, значи­тельная болезненность после сеансов не возникала. После 3 сеансов, проведенных в течение 7 дней, пациентка отметила значи­тельное уменьшение боли в бедре и выра­женности болезненных судорог в ногах. Д

Висцеросоматические и миофасциальные поясничные болевые синдромы

Как уже было отмечено, источником боли в пояснице могут быть самые различные струк­туры. Лечение боли в пояснице требует вы­явления конкретной структуры, вызывающей боль Также необходимо определить ха­рактер миофасциальной и суставной дис­функции, которая поддерживает нарушения в болезненных тканях. Отраженную боль дают и суставные дисфункции, и миофасциальные триггерные точки. Таким образом, может по­надобиться время для определения, в какой степени источником боли является подлежа­щая структура, а в какой — боль исходит из других структур. Коррекция и стабилизация осанки, удлинение укороченных мышц и вос­становление нормальной подвижности суста­вов — компоненты интегрального подхода к лечению боли в пояснице, вне зависимости от того, какие ткани являются источником боли. Также в процессе лечения боли в пояснице следует выявить провоцирующие факторы, уменьшающие нормальную подвижность су­ставов и вызывающие рецидивирующие на­грузки на миофасциальные структуры. Например, если при рентгенографии* об­наружено, что у пациента имеется значитель­ная дегенерация межпозвоночного диска в об­ласти боли, врач не должен говорить пациенту, что его боль является лишь результатом ар­трита. Отсутствие нормальной амортизации в позвоночнике повышает риск возникновения боли в пояснице, а также увеличивает продол­жительность уже возникшей боли. Кроме того, как только пациент чувствует себя лучше, от­сутствие амортизации может ограничить его возможности поднимать тяжести. Артрит, ко­нечно же, имеет значение, однако при обсле­довании врач видит осаночные, мышечные и структурные факторы, увеличивающие меха­ническую нагрузку на болезненную зону и на зону артрита. Если обнаруживаются значимые механические факторы, усиливающие нагруз­ку на область боли или дающие отраженную боль, врач должен оценить, существует ли воз­можность уменьшить симптоматику за счет улучшения осанки, устранения источников механического раздражения и отраженной боли. Почти всегда имеются значимые меха­нические факторы и источники отраженной боли, которые можно устранить, и курс лече­ния должен иметь именно эту цель. Если во время лечения боль устраняется, врач должен обучить пациента, как поддер­живать такое самочувствие, выполняя упраж­нения и изменив образ жизни. Если боль не уходит, врач еще раз пересматривает историю болезни, стараясь обнаружить другие мышеч­ные и суставные дисфункции. Врач должен помнить о возможности неправильной поста­новки диагноза и того, что выбранные методы лечения мышечной и суставной дисфункции могут не давать в этом случае эффекта. Если при помощи мануальных методов не удается восстановить мышечную и суставную функ­ции, предлагаются другие методики. Если мы­шечная и суставная дисфункция была устра­нена, но наблюдается рецидив, врач должен пересмотреть список провоцирующих факто­ров. Способность одновременно выявлять и переоценивать проблемы пациента становится одной из важнейших характеристик хорошего врача. Первичный сбор анамнеза и обследование являются лишь началом диагностического процесса. Этот процесс продолжается во время всего курса лечения. Диагностика облегчается, если боль пациента переходит из разряда по­стоянной к интермиттирующей, так как тогда врач может выявить провоцирующие факторы, которые вызвали рецидив. Врачу не следует строго придерживаться изначально выбранного курса лечения или протокола, по­казавшего себя неэффективным с течением времени у данного пациента. Например, если у пациента не наблюдает­ся достаточного улучшения при мануальном лечении седалищного нерва, можно сделать эпидуральную блокаду, а затем мануальные методики за несколько дней устранят другие структурные дисфункции. После устранения структурных и миофасциальных факторов, вносящих свой вклад в сдавление диска, боль также уменьшается, поэтому может потребо­ваться всего лишь одна блокада для купиро­вания тяжелого радикулита, а не несколько блокад, как это рекомендуется без устранения миофасциальной и суставной дисфункции.

Лечении пациента с выраженным пе­рекосом таза

При лечении пациента с выраженным пе­рекосом таза часто необходимо восстановить нормальное анатомическое строение областей ограничения. Представьте пациента с подня­той и выдвинутой вперед правой подвздошной костью, опущенной и сдвинутой назад левой подвздошной костью и функциональным сколиозом в тораколюм - бальном отделе для компенсации перекоса. Расслабление мышц, поднимающих и выводя­щих вперед правое бедро, без коррекции поло­жения левой половины таза скорее всего вы­зовет усиление боли в левых отделах поясницы и таза. При быстром восстановлении нормаль­ного баланса таза быстро исчезает сколиоз и значительно увеличивается напряжение ле­вых околопозвоночных мышц и подвздошно - поясничной части квадратной мышцы по­ясницы слева. Часто у пациента усиливается боль в тораколюмбальном отделе вокруг Thx или выше. Если врач предвидел такой резуль­тат, лечение будет направлено на устранение факторов, провоцирующих подобную боль от восстановления нормального строения. В слу­чаях, когда эта боль неизбежна, врач может за­ранее объяснить механизм ее возникновения, рассказать пациенту о возможностях умень­шения боли и продолжить курс лечения.

Миофасциальные и суставные нарушения следует рассматривать как единое целое. Вра­чу необходимо контролировать изменения характера дисфункции и боли на протяжении всего курса лечения. Характер ограничений в движениях также достаточно непостоянен. Хотя существуют определенные исключения, врач не должен повторять одни и те же прие­мы, если они уже однажды не дали результата. Успешное устранение структурных нарушений постоянно меняет области максимальной ме­ханической нагрузки, и процесс постоянного изучения провоцирующих факторов помогает устранить источники перегрузок. Крайне важен тщательный сбор анамнеза и выявление обстоятельств и времени перво­го возникновения боли. Пациент может и не обладать этой информацией. При вопросе о продолжительности боли часто пациенты от­вечают «всегда» или «всю свою сознательную жизнь». Врач должен попросить пациента вспомнить, когда боли не было, и попытаться вспомнить обстоятельства, при которых воз­ник первый болевой эпизод. Провоцирующим фактором могли стать автомобильная ава­рия, падение с качелей, футбольная травма, травма при катании на лыжах, хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, падение с высоты, подхватывание чего-либо при падении и т. д. Этот аспект анамнеза ста­новится ключом к проведению эффективно­го объективного обследования и назначения дальнейших методов обследования, таких как рентгенография или МРТ. Также врач должен постараться определить обстоятельства, при которых происходят рецидивы болевых эпизо­дов. Такие эпизоды, как правило, возникают в момент нагрузки, даже минимальный подъем тяжести может спровоцировать начало боли или ее значительное нарастание. Врач должен определить, сколько времени на работе паци­ент проводит в положении сидя, стоя или хо­дит, и какое из этих состояний усиливает боль. Влияет ли боль на качество сна или сон на­рушен по другим причинам, которые, в свою очередь, вызывают рецидив боли? Эпизоды острой боли часто наблюдают­ся во время стрессовой ситуации. Некоторые врачи придерживаются идеи подавленных ощущений, особенно гнева, как источника боли в пояснице Эпизоды острой боли или значительное усиление хронической боли в пояснице могут возникать в моменты «встря­ски», например, присутствие при несчастном случае, потеря работы или страх потерять ее, значительные изменения в карьере, переезд в другую квартиру, даже если встряска была же­лаема пациентом. Тот факт, что страх, злость, горе и депрессия могут играть роль в форми­ровании боли, не означает, что отсутствуют структурные, мышечные и суставные факто­ры, которые требуют лечения. Задача лечения и профилактики рецидивов боли объединяет устранение и физических, и психологических факторов

Следует обязательно исключить другие забо­левания, помимо мышечной и суставной дис­функции, которые могут вызывать боль в спи­не, например, рак, инфекционный процесс, аневризму брюшного отдела аорты, патологию желудочно-кишечного тракта, воспалительные артропатии и анкилозируюший спонди­лит. Е[ри вовлечении нервных структур, чаше всего седалишного нерва, а также уменьшении мышечной силы и недержании кала или мочи, необходимо мониторировать неврологический статус пациента и при необходимости напра­вить его на хирургическое лечение.

Висцеросоматические и миофасциальные поясничные болевые синдромы

Висцеральные болевые синдромы могут вы­зывать региональные миофасциальные син­дромы, а миофасциальный синдром может на­поминать висцеральный болевой синдром Камни в мочеточнике вызывают боль в боку и пояснице. Синдром раздраженного ки­шечника и синдром раздраженного мочевого пузыря напоминают мышечную боль. Болевые синдромы могут возникать при сегментарной гиперсенсибилизации спинного мозга. Как правило, при этом вовлекаются мышцы та­зового дна. особенно мышцы, поднимающие задний проход, ягодичные мышцы и квадрат­ные мышцы поясницы из группы разгибате­лей, а также поясничные и брюшные мышцы из группы сгибателей. Нередко поражаются и приводящие мышцы бедра. Для успеха лече­ния необходима комплексная терапия и вис­церальных, и соматических причин. Пациента просят описать характер и локализа­цию боли. Боль может быть тупой или острой, стреляющей, жгучей, схваткообраз­ной или покалывающей. Она может быть лока­лизована или охватывать все околопозвоночные поясничные мышцы, как это наблюдается при наличии триггерных точек в поясничной мышце. Боль по горизонтальной линии пояс­ницы нередко вызывается триггерными точ­ками в брюшных мышцах. Боль и онемение иногда иррадиируют в ягодицы, пах или ногу. Боль может носить диффузный характер, что типично для всех соматических вариантов боли, или распределяется по определенным линиям, напоминая корешковую боль. Также в некоторых случаях диагностируются слабость в конечностях и симптомы со стороны кишеч­ника и мочевого пузыря. Основной жалобой становится боль в пояснице, поэтому пациент может и забыть о боли в животе или паху. Два миофасциальных болевых синдрома напо­минают по клинической картине радикулит и становятся источником многочисленных диа­гностических ошибок. Эти болевые синдромы могут сохраняться после грыжи межпозвоноч­ного диска и других сходных состояний, а так­же могут быть первичным источником боли, и все инвазивные лечебные процедуры остаются без эффекта из-за неверной постановки диа­гноза. Триггерные точки в малой ягодичной мышце и радикулоподобная боль. Триггерные точки в ма­лой ягодичной мышце дают боль с иррадиаци­ей в латеральную и заднюю поверхность ноги, напоминая рисунок иннервации при радикулопатии Lv и S,. Может быть боль в области бедра с иррадиацией. Диагноз выставляется на основании обнаружения болезненности над плотными пучками в латеральной области бе­дра над большим вертелом. Сохранение давле­ния в течение 5—10 с приводит к иррадиации боли в ногу. Инактивация триггерных точек осуществляется мануальными методами или за счет внутримышечной стимуляции иглами в сочетании с введением местного анестети­ка или без него. Устранение боли при инак­тивации триггерных точек свидетельствует о верности диагноза. Для уменьшения риска рецидива необходимо принять во внимание провоцирующие факторы, такие как перекос таза на фоне его асимметрии и различную дли­ну ног, нарушение моторики стопы. Миофасциальный болевой синдром медиальных отделов двуглавой мышцы и невозможность сидеть. Недавно описан синдром невозмож­ности сидеть из-за боли, четко ограниченной седалищной бугристостью Как правило, боль манифестирует постепенно, хотя наблю­даются и варианты острого внезапного нача­ла, как у одного пациента, у которого впервые острая боль возникла после вождения машины в течение 2 ч. Часто данная проблема наблю­дается у лиц с распространенным миофасци­альным болевым синдромом, но это также может быть единственным миофасциальным нарушением. В некоторых случаях сначала боль локализовалась в области таза. Пациент жалуется, что не может сидеть больше определенного промежутка времени. Ограничение иногда носит очень тяжелый ха­рактер, как у одной пациентки, которая мог­ла сидеть только 7 мин в течение всего дня. У других степень ограничения колеблется от 10 до 20 мин. Как правило, в положении сидя возникает острая боль, хотя у одного пациента боль возникала через 10 мин после перемены положения, если он сидел дольше 10 мин. Он знал, что если он просидит больше 10 мин, че­рез некоторое время после изменения положе­ния возникнет боль. При объективном обследовании всегда об­наруживаются триггерные точки в медиальных отделах двуглавой мышцы, дающие отражен­ную боль к седалищной бугристости. Часто, но не во всех случаях, вовлекается большая при­водящая мышца. Еще реже поражается груше­видная мышца. Диагноз подтверждается, если после инактивации триггерных точек сразу же возрастает длительность сидячего положения без боли. Самый быстрый эффект наблюдает­ся при иглоукалывании или инъекции в триг­герные точки; эффект, как правило, нестой­кий, но его достаточно, чтобы удостовериться в диагнозе. Лечение заключается в инактива­ции триггерных точек и устранении местных и системных факторов, играющих роль в сохра­нении симптоматики.

Обследование и лечение мышц

Обследование мышц начинается с оценки осанки. Если в положении стоя одно бедро выше другого, как правило, обнаруживаются укороченные квадратная мышца поясницы, косая мышца живота и поясничная мышца на стороне поднятого бедра. На вогнутой стороне поясничного сколиоза обнаруживаются укоро­ченные околопозвоночные мышцы и все три порции квадратной мышцы поясницы. Так­же при усилении поясничного сколиоза, как правило, выявляются ослабленные мышцы брюшного пресса. Двустороннее укорочение подвздошно-поясничных мышц может увели­чивать перекос таза вперед, как наклоненную чашу. Это положение таза неизбежно влечет за собой заострение пояснично-крестцового угла и усиление лордоза в основании крестца в вы­прямленном положении пациента. Подобная нагрузка на основание позвоночника может усиливать боль, связанную с фасеточными су­ставами и межпозвоночными дисками. В дру­гой группе больных возможно исчезновение нормального поясничного лордоза, что ха­рактерно для укорочения околопозвоночных мышц. Даже при расслаблении поверхност­но расположенных околопозвоночных мышц глубокие околопозвоночные мышцы, такие как многораздельные мышцы, притягивают суставы позвоночника друг к другу, не допу­ская формирования нормального изгиба и на­рушая нормальную подвижность поясничного отдела. Представление о том. что любой человек, страдающий болью в пояснице, нуждается в разгибании или сгибании позвоночника, крайне упрошено. Врач анализирует, какова комбинация суставных и мышечных факторов, ограничивающих либо сгибание, либо разги­бание, и разрабатывает план мероприятий для восстановления нормальной подвижности.

Оценка осанки в положении стоя, объема движений в пояснице в положении стоя, ходь­бы на мысках и пятках позволяют выявить на­рушения при вертикальном положении тела. Если в положении стоя пациент сутулится и позвоночник искривлен в одну сторону, с этой стороны сокращены околопозвоночные мышцы. Врач определяет относительное на­пряжение квадратных мышц поясницы при наклонах в стороны. Подвижность крестцово - подвздошного сочленения оценивается в по­ложении пациента стоя на одной ноге. Врач также наблюдает за походкой пациента при ношении обычной или ортопедической обуви. Напряжение околопозвоночных мышц также измеряется в положении пациента сидя при наклоне вперед. Сбалансированность таза осматривается в положении сидя, так как в этом положении видны области суставной и мышечной дисфункции. Врач также делает определенные тесты, такие как исследова­ние глубоких сухожильных рефлексов, прием Вальсальвы и распрямление ноги из положе­ния сидя. Кроме того, это положение идеаль­но для определения подвижности отдельных суставов. Пациент скрещивает руки вокруг грудной клетки, и врач смешает позвоночник в положения сгибания, разгибания, бокового сгибания и ротации, пальпируя другой рукой степень свободного движения каждого сегмен­та при каждом изменении. Этим же способом оценивается движение таза при разгибании в крестцово-подвздошных сочленениях. Также пациент обследуется в положении лежа на боку с подложенной под талию по­душкой, поднятой над головой рукой и сви­сающей со стола сначала спереди, потом сзади ногой. Это положение позволяет обследовать квадратную мышцу поясницы и степень бо­лезненности и активность триггерных точек в околопозвоночных мышцах. Врач, кроме того, оценивает укороченные части квадрат­ной мышцы поясницы при отведении ноги вперед и назад. Если бедро приподнято на сто­роне обследования, врач определяет, в какой из мышц есть ограничения для растяжения, когда бедро отводится от грудной клетки. Если сначала напрягается квадратная мышца пояс­ницы, значит, источником подъема бедра яв­ляется именно она. Если сначала напрягаются абдоминальные мышцы, значит, укорочена внутренняя косая мышца живота.

В положении пациента лежа на боку врач обследует различные отделы ягодичных мышц и грушевидной мышцы. Для определения уко­рочения поясничных мышц отводится назад выпрямленная нога. Если согнутая нога более ограничена для растяжения, чем выпрямлен­ная, — значительно сокращена прямая мышца бедра. В этом положении при отведении руки вверх и назад и ноги вниз и назад могут быть пропальпированы абдоминальные мышцы, так как это приводит к их относительному растяжению. Прямая мышца живота пальпи­руется по ходу вертикальных плотных пучков.

Косые мышцы живота пальпируются вибра­ционным методом

Косые мышцы живота пальпируются вибра­ционным методом перпендикулярно ходу волокон или методом глубокой пинцетной паль­пации. Ошибки возможны при недостаточно глубокой пинцетной пальпации без захвата косых мышц, при этом пропускаются важные триггерные точки. Врач ищет плотные пучки и болезненные узелки или триггерные точки во время обследования каждой мышцы. Как только находится болезненная триггерная точ­ка, пациента просят показать, где ощущается боль, носит ли она локальный или иррадиируюший характер и соответствует ли она исхо­дной боли в пояснице. Часто сложно пропальпировать глубокие слои околопозвоночных мышц, так как рассеянные болезненные узел­ки и плотные пучки в них плохо различимы. Однако в околопозвоночных мышцах есть участки, которые ощущаются более толстыми и плотными и нередко они соответствуют ло­кализации ограничения подвижности суставов позвоночника. В положении на спине вновь пальпиру­ются абдоминальные и поясничные мышцы. Поясничная мышца начинается сразу под диа­фрагмой. Триггерные точки в абдоминальных мышцах, вызывающие боль в спине, очень часто локализуются вблизи места прикрепле­ния мышц непосредственно у лобковой кости. Особое внимание следует уделить зонам часто­го расположения триггерных точек. Пациент может недооценивать определенные варианты боли, говоря: «Это мой аппендикс но именно здесь может быть найден ключ к загадке постоянной боли в пояснице. Необходимо также исключить укорочение подвздошной мышцы, вносящее свой вклад в наклон подвздошной кости впе­ред. Врач может постараться слегка сдвинуть подвздошную кость назад и оценить напряже­ние мышц между подвздошной костью и ногой. Также пальпирую различные от­делы околопозвоночных мышц и сравнивается их напряжение под спиной пациента, стараясь поднять или сместить отдельные сегменты по­ясничного отдела и ощутить мышечные огра­ничения этих небольших движений. Из этого положения также можно оценить степень на­тяжения двуглавых мышц бедра в ходе стан­дартного теста на поражение седалищного не­рва с поднятой выпрямленной ногой. Также рекомендуется оценить функцию бедра, как это описано в главе 11. Нарушения тазобедренного комплекса нередко сопутству­ют хронической боли в пояснице и очень ча­сто наблюдаются у пациентов с радикулитом и заболеваниями межпозвоночных дисков. В положении на животе врач пальпирует околопозвоночные и ягодичные мышцы. Так­же это положение подходит для пальпации и обнаружения триггерных точек в поясничных мышцах и мышцах живота. После обнаружения значимых триггерных точек проводятся их расслабление давлением или перкуссией, локальное растяжение над триггерной точкой, инъекции в них и т. д., за­тем мышца растягивается для восстановления ее нормальной длины. Триггерные точки легче найти, если мышца слегка натянута, поэто­му целесообразно обследовать и устранять триггерные точки в одних и тех же мышцах в разных положениях. В разных позах нередко обнаруживаются разные триггерные точки. Например, поясничную мышцу следует паль­пировать и лечить в положении пациента лежа на боку, на животе и на спине. Также полезно оценивать во время иссле­дования локализацию суставных ограничений и проводить мобилизацию суставов одновре­менно с устранением триггерных точек и удли­нением мышц. Например, пациента с левым задним крестцовым смещением, имеющего также активные триггерные точки в левой гру­шевидной мышце, кладут на правый бок. Врач стоит лицом к пациенту. Врач смешает левую половину таза пациента вперед к себе: сначала нажимает на крыло крестца, а затем сдавли­вает грушевидную мышцу, расположенную на боковой поверхности крестца. Давление также оказывается на место прикрепления груше­видной мышцы к вертелу, что сопровождается продолжающейся деротацией таза. Триггер­ные точки и суставные ограничения тесно свя­заны между собой. Не обязательно выяснять, что было первично. Нормальную функцию сустава, как правило, не удается восстановить и поддерживать, если существуют значимые асимметрии мышц, нарушающие механику сустава; в то же время нельзя достигнуть хоро­шего миофасциального расслабления, если в этой зоне все время идут раздражающие воз­действия из-за суставного нарушения.

Лечение пациента с эпизодом острой боли в пояснице

При лечении пациента с эпизодом острой боли в пояснице, как правило, из-за боли не имеет смысла пытаться растягивать околопоз­воночные мышцы, если пациент сидит или согнут. Действия врача направлены на растя­жение околопозвоночных мышц в положении пациента лежа на боку. Врач упирается одним локтем на бедро пациента, а другим — на его лопатку. При осторожном разведении локтей происходит растяжение. Таким образом, до­стигается одновременное растяжение боль­шой части околопозвоночных мышц и ква­дратной мышцы поясницы. Локтями можно направлять бедро или плечо назад или вперед, изменяя направление растяжения в наиболее плотных пучках этих мышц. Для еще боль­шей прицельности растяжения врач может осуществлять тракцию руками, размешенны­ми на проксимальном и дистальных концах особенно плотной мышцы. Для вовлечения пациента в процесс лечения и большего удли­нения мышц рекомендуется проведение по­стизометрической релаксации или растяжение с сокращением-расслаблением, как описано Часто при остром эпизоде боли в пояснице очень важно расслабить поясничную мышцу. Эта мышца растя­гивается также в положении лежа на боку. Для уменьшения риска избыточного или болезнен­ного разгибания врач должен стабилизировать пояснично-крестцовый отдел позвоночника при растяжении поясничной мышцы. Частич­но это достигается сгибанием противополож­ного бедра и колена, поддержанием таза в по­ложении передней ротации. Одной рукой врач разгибает бедро пациента, а другой пальпирует плотные пучки и нажимает на триггерные точ­ки в поясничной мышце. При острой боли ни в коем случае нель­зя расслаблять мышцы больше, чем к этому готов организм пациента. Врач должен обра­щать больше внимания на двусторонний ги­пертонус мышц. Если пациент не в состоянии переносить подобные манипуляции, реко­мендуется проводить расслабление по методу спрей-растяжение с вапокоолантом. Определенным типам суставной дисфунк­ции соответствуют определенные варианты ми­офасциальных нарушений. Например, триггер­ные точки в подвздошно-поясничных мышцах увеличивают поясничный лордоз за счет приближения поясничного отдела позвоночника к проксимальным ме­диальным отделам бедра, что приводит к ротации таза вперед. Если подвздошно-поясничные мышцы уко­рочены с двух сторон, таз наклоняется вперед. Для сохранения выпрямленного положения в этом случае усиливается лордоз. Поясничный лордоз, как правило, определяется на уровне что повышает давление на фасеточ­ные суставы. Часто усиление лордоза в нижних отделах поясницы сочетается с утратой изгиба в верхних поясничных сегментах.

Эта проблема влечет за собой ряд других событий. Осанка с наклоном вперед часто яв­ляется составной частью острого пояснично­крестцового растяжения и нередко наблю­дается при хронической боли в пояснице и боли в ягодицах. В то же время большинство людей нацелены на растяжение мышц пояс­ницы и двуглавых мышц, так как именно здесь они чувствуют скованность и дискомфорт. Укорочение околопозвоночных мышц и двуглавых мышц бедра ограничивает сгибание в пояснично-крестцовом отделе. Парадок­сально, несмотря на то, что сокращение абдо­минальных мышц может ограничивать разги­бание, сокращение околопозвоночных мышц также играет роль в ограничении разгибания, так как они сближают фасеточные суставы, не позволяя им нормально осуществить разги­бание. Передняя ротация подвздошной кости нередко сопровождается укорочением косых мышцживота, подвздошно-поясничных мышц и иногда портняжной мышцы. Фактически, когда подвздошная мышца остается в укоро­ченном состоянии, становится трудно скор­ректировать переднюю ротацию подвздошной кости. Укорочение двуглавой мышцы и мышц ягодиц наблюдается при задней ротации под­вздошной кости. И вновь парадоксально, если укорочение поясничной мышцы выражено сильнее, чем сокращение подвздошной мышцы, подвздош­ная кость поддерживается в положении задней ротации. Укороченная грушевидная мышца затрудняет восстановление нормального по­ложения крестца. В то же время суставная дисфункция в области крестца делает чрезвы­чайно сложным достижение хорошего и про­должительного расслабления грушевидной мышцы. Остается неясным, что является пер­вопричиной. На момент осмотра, даже после острой травмы, как правило, обнаруживаются уже оба компонента.

Выявление и лечение суставной дисфункции

Диагностика осуществляется при непосред­ственном осмотре и проведении некоторых манипуляций, разработанных для оценки функции отдельных мышц и суставов. У неко­торых пациентов ответ на применение метода мышечной энергии, используемого остеопата­ми, лучше, у других — оптимальные результаты достигаются специальными низкоскоростны­ми и низкоамплитудными манипуляциями на позвоночнике или дистракцией при сгибании и другими методами, разработанными хиро­практиками. Данные исследований свидетель­ствуют, что низкоскоростные низкоамплитуд­ные хиропрактические методики эффективны как при острой, так и при хронической боли в пояснице Помимо изменения сустав­ной функции, достигаемого за счет манипуля­ций на позвоночнике, значительно снижается рефлекторный гипертонус мышц, что сопро­вождается особым звуковым эффектом. Если сначала расслабляются миофасциально уко­роченные мышцы, манипуляции на позвоноч­нике требуют приложения лишь небольшого усилия. В данной главе объясняются именно остеопатические приемы, такие как метод мышечной энергии, так как они легче в изуче­нии и менее рискованны в неопытных руках. Основная цель данного раздела: донести до широкого круга врачей понимание взаимо­связи между суставной и мышечной дисфунк­цией. Если врач способен диагностировать су­ставную дисфункцию и понять необходимость ее устранения, при недостаточном ответе на проводимое лечение он может направить па­циента к соответствующему специалисту. Нормальная биомеханика таза и поясничного отдела позвоночника. Для понимания основ лечения тазовой суставной дисфункции не­обходимо знать нормальную биомеханику таза. При нормальной ходьбе подвздошные кости двигаются вперед и назад. Правая под­вздошная кость двигается вперед при подъеме правой ноги, в это время правая передняя верхняя подвздошная ость смещается вверх, а правая задняя верхняя подвздошная ость вниз Нижние отделы правой ноги начинают фазу полета. С другой стороны на­чинается толчок пяткой, и вес переносится на правую ногу; правая подвздошная кость движется вперед, смещая верхнюю переднюю подвздошную ость вниз, а заднюю — вверх. Слева смещения имеют обратный характер. Когда вес перенесен на правую ногу, левая подвздошная кость смещается назад при подъ­еме левой ноги. Это короткое описание нор­мального цикла ходьбы. В положении стоя на двух ногах или лежа на спине подвздошные кости находятся в ней­тральной позиции в одной плоскости и не ро­тированы. Если ротация подвздошной кости сохраняется даже в нейтральном положении, существует ограничение нормальной сустав­ной подвижности в крестцово-подвздошных суставах, как правило, преимущественно по­ражается один из суставов. Существуют раз­личные способы выяснить, какой из суста­вов более ограничен, многие из них даны в ходе описания клинических случаев в этой главе. При ротации подвздошной кости кза­ди возможно явное укорочение ноги на этой стороне, что поднимает переднюю верхнюю подвздошную ость и опускает заднюю на про­тивоположной стороне. И наоборот, при рота­ции подвздошной кости кпереди с опускани­ем передней верхней ости и подъемом задней верхней ости с другой стороны нога может явно удлиняться за счет опускания вертлуж­ной впадины. Крестцово-подвздошные суставы являют­ся сложными плоскими суставами с сустав­ной полостью, суставной капсулой, хряшом и сильной связочной поддержкой. Движения в этих суставах малы, но очень важны. Хотя истинный объем движений в крестцово - подвздошных суставах остается предметом дискуссии, у молодых людей наблюдается ро­тация до 4° и смещение на 1,6 мм Иссле­дования движений в этих суставах показали, что при наличии симптомов ротация и смеще­ния выражены сильнее Сустав имеет форму полумесяца с верхней и нижней осями ротации. Поверхность сустава очень сложна: в верхних отделах — вогнутая, в нижних, где встречаются крестец и подвздошная кость, — выгнутая. Так как существует множество ва­риантов поверхностей, ограничения подвиж­ности в них тоже различны в зависимости от индивидуального строения. Кроме того, помимо определения более ограниченного крестцово-подвздошного сустава, врач должен выяснить, где ограничение более выражено: в верхней или нижней части сустава. Крестец играет ключевую роль в функции и биомеханике крестцово-подвздошных суста­вов. Когда вес переносится на правую ногу и подвздошная кость смещается кпереди, пра­вая сторона крестца тоже двигается вперед; это движение называется переднее скручива­ние. Блокирующая функция осуществляет­ся, когда вес переносится через правую ногу и крестцово-подвздошный сустав, а затем на крестец, Lv и подвздошную кость. Далее при подъеме правой ноги и задней ротации под­вздошной кости крестец также смещается кзади {заднее скручивание); одновременно во­влекается левый крестцово-подвздошный су­став совместно с движением вперед левой по­ловины крестца и левой подвздошной кости. Крестец ротируется по косой оси, идущей от верхних отделов крестцово-подвздошного су­става к нижнему латеральному углу противо­положной стороны

Оценка нарушений функции таза и поясничного отдела позвоночника

Дисфункция возникает, когда подвздошные кости сохраняют свое по­ложение, приобретенное во время ходьбы, уже во время нейтрального положе­ния тела. Диагностика ротации подвздошных костей описана в клиническом примере 3 Также раз­личная степень крестцовой дисфункции обна­руживается при невозможности нормального повторения крестцом движений подвздошной кости. Например, крестец может быть стянут, а подвздошные кости относительно подвиж­ны. Возможно, самой болезненной и самой сложной для лечения является крестцово - подвздошная дисфункция, когда подвздошная кость ротирована кпереди, а крестец остает­ся в положении заднегоскручивания. В этом случае крестец и подвздошные кости работа­ют как несцепленные шестеренки. Если врач устранит переднюю ротацию подвздошной кости, сдвинув ее кзади, но не диагностирует сопутствующее заднее скручивание крестца, состояние пациента может резко ухудшить­ся. В то же время, если врач устранит заднее скручивание крестца, выведя его вперед, но не диагностирует сопутствующую переднюю ро­тацию подвздошной кости, состояние пациен­та также ухудшится. Одновременная коррек­ция этих нарушений вызывает определенные сложности, но только она принесет желаемое облегчение симптоматики. Дисфункция крестца диагностируется различными методами. К наиболее часто ис­пользуемым тестам относятся тест сгибания в положении сидя и обследование крестцовых борозд и нижних латеральных углов. Подвижная пальпация — еше один ме­тод диагностики, применяемый в положении сидя, стоя и лежа на животе. Подвижная паль­пация в положении пациента лежа на спине осуществляется следующим образом: врач подкладывает одну руку с согнутыми пальца­ми под основание крестца. Пальпация может осуществляться с одной или с двух сторон, как удобнее врачу. Осторожные передне-задние перекатывающие движения делаются за счет разжимания пальцев вверх, при этом врач от­мечает различия в подвижности правой и левой сторон основания крестца. Так как существу­ют две оси ротации в крестцово-подвздошном суставе, подвижность в нижних отделах оце­нивается и сравнивается тем же методом. Также сравнивается высота стояния бедер. Выявляются ограничения подвижности, кото­рые могут быть причиной нарушения баланса таза. Например, если правое бедро ниже при удлинении квадратной мышцы поясницы, неизбежны нарушения биомеханики суставов. При укорочении квадратной мышцы пояс­ницы или поясничной мышцы, вызывающей подъем бедра, или при наличии выраженной дисфункции крестцово-подвздошных суставов обязательно сравнение длины ног. Возможно, после коррекции передней ротации подвздош­ной кости исчезнет удлинение ноги с противо­положной стороны. Или после коррекции задней ротации подвздошной кости исчезнет укорочение с этой стороны ноги. Различия в длине ног являются физиологической основой биомеханики походки. Поэтому до вывода о наличии различия в длине ног следует прове­сти коррекцию миофасциальных нарушений и суставных дисфункций. Часто только после нескольких безуспеш­ных попыток коррекции врач решает назна­чить ношение подкладки под пятку. Подобная подкладка создает баланс таза, а следователь­но, и всего тела относительно центральной оси. Пациента следует обследовать вновь и вновь на протяжении курса лечения. Приме­нение ортопедической обуви для стабилиза­ции стопы и улучшения походки также может резко изменить длину ног, поэтому требуется повторное обследование при назначении но­вой ортопедической обуви. Также следует учитывать еще один сустав таза — лобковый симфиз. Симфиз должен приспосабливаться к ротационным движени­ям подвздошных костей, которые смещаются немного вверх и вниз. Может возникнуть огра­ничение подвижности в лобковом симфизе, для диагностики данного состояния использу­ют разные методы. Кроме того, можно обследовать приводящие мышцы на предмет возникнове­ния в них слабости, что, как правило, сопут­ствует нарушениям функции лобкового сим­физа

Коррекция биомеханики крестца

Коррекция биомеханики крестца часто также устраняет нарушения функции в ниж­нем поясничном отделе позвоночника и на­оборот, однако нередко приходится устранять эти дисфункции последовательно. Нормаль­ная биомеханика позвоночника подразумевает движения в трех плоскостях: сгибание/разги­бание, боковое сгибание и ротацию. Позвонки должны ротироваться в противоположном на­правлении при боковом сгибании. Это назы­вается нейтральной механикой позвоночника Если боковое сгибание произво­дится уже в согнутом или разогнутом позво­ночнике, центральный позвонковый сегмент ротируется в направлении сгибания, чтобы обеспечить ротацию в противоположном на­правлении для других позвонков. Это называ­ется ненейтральной механикой позвоночника Оба эти варианта обеспечивают нормальную подвижность поясничного отдела позвоночника. Степень подвижности в каждом сегменте управляется ориентацией фасеточных суставов. Когда позвоночник согнут, фасеточные суста­вы открыты, они находятся в фазе своей мак­симальной подвижности разогнут, фасеточные суставы сближаются и подвижность значительно уменьшается. Когда движения позвоночника ограничены в ней­тральном положении, име­ется суставная дисфункция или подвывих. Например, когда один или несколько сегмен­тов фиксированы в положении бокового сги­бания и ротации при нейтральном положении позвоночника, устранение ограничения под­вижности часто приводит к уменьшению боли и расширению возможности расслабления и удлинения окружающих мышц. Некоторое вы­пячивание межпозвоночных дисков при боко­вом сгибании является нормой. Таким образом, логично предположить, что при устранении миофасциального укорочения мышц и подъема бедра и выводе сегмента или нескольких поясничных сегментов из положения фиксиро­ванного латерального сгибания уменьшится и степень выпячивания диска. Наконец, умень­шится давление на диск и нервный корешок. Гипер - и гипоподвижностъ. При лечении па­циента с хронической болью в пояснице ча­сто возникает противоречие между гиперпод­вижностью и гипоподвижностью. Данный раздел ставит своей целью объяснение этих понятий, особенно в отношении крестцово - подвздошных суставов. В позвоночнике, если снижена нормальная подвижность в одном сегменте, часто наблюдается компенсаторное увеличение подвижности на другом уровне для сохранения нормальной полноты движе­ния. Клинические результаты обследования в отношении крестцово-подвздошных суста­вов нередко путают врача. Пациент, у которо­го ранее обнаруживалась гипер подвижность крестцово-подвздошных суставов, при обсле­довании может иметь значительную гипопод­вижность в том же суставе. Реакция на тесты, оценивающие крестцово-подвздошную ста­бильность, и сложности при переносе центра тяжести свидетельствуют, что часто ги­поподвижность крестцово-подвздошных су­ставов предотвращает механическую блокаду, которая может возникнуть в положении стоя, и дают необходимую стабильность крестцово - подвздошным суставам. Эта неспособность к полной блокаде крестцово-подвздошных суставов во время фазы стояния аналогична механике коленного сустава. В колене, если большеберцовая кость не может скользить на достаточное расстояние и поддерживается в относительно согнутом положении, не проис­ходит нормальной блокировки во время фазы стояния, и нагрузка для поддержания и на­правления движений колена ложится на мы­шечные и связочные структуры. Клинически дисфункция коленного сустава компенсирует его дестабилизацию. Сходным образом, крестец двигается на­зад. когда поднята нога на этой стороне, но не происходит нормального скольжения и бло­кировки во время фазы стояния. Если этого не происходит, большая нагрузка приходится на связки и мышцы, которые должны контро­лировать движение во время ходьбы. Таким образом, первым шагом при лечении подоб­ной нестабильности должна стать оценка всех аспектов этого вопроса с последующим устра­нением гипомобильности. В позвоночнике также восстановление подвижности гипомо­бильного сегмента снижает гиперподвижность других сегментов и нагрузку на мышцы и связ­ки. Помимо вопросов, касающихся суставной подвижности таза, рассмотренных в этой гла­ве, в главе 11 обсуждаются дисфункции тазо­бедренного сустава. Важно устранить сгиба­тельную нагрузку на крестцово-подвздошный сустав, вызванную укорочением только пояснично-подвздошной мышцы или еще и в сочетании с тазобедренной дисфункцией, но нередко эта проблема не диагностируется. Тот же эффект может создаваться укорочением других мышц, что делает невозможным вос­становление нормальной механики. В этом случае помогает подвижная пальпация в по­ложении стоя или лежа на спине, описанная ранее в этой главе. Необходимо постоянно переоценивать состояние пациента, и при вос­становлении нормальной биомеханики зна­чительно улучшаются результаты тестов на нестабильность и исчезают проблемы с пере­носом центра тяжести.

Разрыв капсулы крестцово-подвздошного су­става

Хотя в большинстве случаев дис­функция крестцово-подвздошных суставов устраняется при помощи консервативных ме­тодов лечения, включающих манипуляции и мобилизацию, мануальную миофасциальную терапию, инъекции в триггерные точки и дру­гие методики, у некоторых пациентов тяжелые проявления устраняются лишь частично и вре­менно или только ухудшаются при применении этой тактики лечения. Как правило, эти паци­енты посетили уже множество врачей и физио­терапевтов, однако никому не удалось достичь улучшения. Им проводится множество иссле­дований, таких как МРТ, КТ, рентгенография, сцинтиграфия костей и электродиагностические обследования, которые исключают другие заболевания. Также проводится лечение сопут­ствующих патологий, однако сильная и инвалидизирующая боль в бедре и ягодице остается. Имея такой анамнез, пациенты для облегчения боли нередко ищут помощи у мануальных те­рапевтов. В связи с этим врачи, занимающиеся лечением миофасциального болевого синдро­ма и суставных дисфункций, должны знать основные признаки этой патологии. Клинические и научные исследования дают четкое представление о картине разры­ва капсулы крестцово-подвздошного сустава При разрыве капсулы крестцово - подвздошного сустава пациент может иметь жалобы, напоминающие миофасциальную боль, возникающую от триггерных точек в ква­дратной мышце поясницы, средней ягодич­ной, большой ягодичной и малой ягодичной мышцах, в грушевидной мышце, многораз­дельных мышцах поясницы и иногда в наруж­ных косых мышцах живота и двуглавых мыш­цах бедра. Также могут выявляться симптомы, напоминающие нарушения в тазобедренном комплексе грыжу межпозвоноч­ного диска с корешковой болью S, и другие заболевания крестцово-подвздошной области. Клиническая картина представлена болью в ягодице при повороте в постели, вынужден­ным положением сидя с переносом давления на другую ягодицу и пронзающей болью в бо­розде пораженного крестцово-подвздошного сустава. Кроме того, многие пациенты гово­рят о том, что чувствуют нестабильность ноги или колена на пораженной стороне. Нередко, по их мнению, это уже приводило к падени­ям и другим травмам, что еще больше затруд­няет диагностический поиск. Боль в ягодице ночью часто настолько сильна, что нарушает сон. Боль нарастает при ходьбе и в положении сидя, и пациенты, как правило, не могут спать на пораженной стороне. Они избегают обыч­ных физических действий, таких как приемпищи сидя за столом, сидение на работе или в машине, поход в магазин, приготовление пищи стоя, а также занятия спортом, игры с детьми и занятия сексом. Почти все пациен­ты при просьбе показать точку максимальной боли показывают на заднюю верхнюю под­вздошную ость или крестцовую борозду. Боль­шинству пациентов практически не помогают обезболивающие препараты. В анамнезе, как правило, имеется указание на травму или происшествие, предшествовав­шее возникновению симптомов. Такой трав­мой могла стать автомобильная авария, часто с зажатием ноги на пораженной стороне и пере­дачей силы на крестцово-подвздошный сустав. Также травматическое повреждение могли вы­звать падение, скольжение, непосредственный удар в сустав или перелом таза. После падения пациенты часто говорят о непосредственном ударе по суставу в скрученном положении. К нетравматическим предшествующим собы­тиям относятся подъем тяжести со скручен­ным положением таза, гинекологическая опе­рация, беременность и роды. Также одним из факторов служит ревматоидный артрит. У не­которых пациентов симптомы проявлялись постепенно, поэтому врач должен приложить особые усилия для выяснения наличия предшествующей травмы. При сборе анамнеза и обследовании врач отмечает, что пациент неосознанно избегает положений сидя, стоя, ходьбы и лежания на пораженной стороне. Часто, открыв кабинет, врач находит пациента, сидящего на одной ягодице с вытянутой ногой на стороне пора­жения. Также отсутствуют двигательные, чувствитель­ные нарушения, рефлексы в нижних конечно­стях не изменены, тест с подъемом вытянутой ноги также в пределах нормы. Нередко пациент не хочет стоять без опоры или хрома­ет на пораженную сторону. Это настолько патогномонично, что рекомендуется оценивать у всех пациентов с болью в пояснице и яго­дицах. Некоторые больные приписывают эту проблему нарушениям в колене, но при обсле­довании изменений в колене не обнаружива­ется.

Подозрение на разрыв крестцово-подвздошного сустава

Даже при очень сильном подозрении на разрыв крестцово-подвздошного сустава ре­комендуется короткий курс миофасциального и суставного лечения, как это описано выше в данной главе. Во время первых двух сеансов лечения основное внимание уделяется опуска­нию поднятого бедра и расслаблению триггерных точек. Если наблюдается улучшение, при следующем визите проводится лечение нарушений тазо­бедренного комплекса. Так как мобилизация суставов таза часто является источником уси­ления боли, мобилизация суставов или осто­рожные манипуляции проводятся только в случае, если после первых визитов консерва­тивной терапии пациент начинает ошушать некоторое облегчение. Если у пациента клас­сические для разрыва капсулы крестцово - подвздошного сустава анамнез, клиническая картина и данные объективного обследования, обычно не возникает необходимость в проб­ном консервативном лечении продолжитель­ностью более 3 сеансов. Пациенты с обычной дисфункцией чаше всего быстро отвечают на консервативное лечение. Таким образом, па­циенты с разрывом капсулы отбираются ме­тодом исключения, диагноз подтверждается результатами артрографии и проведением ми­нимум двух лечебных блокад в сустав. Артрография проводится под флуороско - пическим контролем с использованием специ­альной иглы для введения контраста в нижний полюс сустава. Обратите внимание, что иногда во время введения контраста у пациента по­является привычная для него боль. Распро­странение красителя по полости сустава при артрографии подтверждается флуороскопией. Иногда видно, как контраст вытекает из фи­брозной части крестцово-подвздошного су­става в заднее отверстие Sr Контраст может дальше пройти по ходу нерва Sj или выйти вперед к седалищному нерву, где он прилежит к передней поверхности крестца. Для оценки распространения контраста после артрогра­фии проводится КТ. Если пациенту планиру­ется хирургическое лечение, КТ используется как этап предоперационной подготовки. Если артрография подтверждает, что кон­траст находится в суставной полости, прово­дится лечебная блокада сустава с инъекцией небольшого объема стероидов и бупивакаина гидрохлорида и адреналина для создания не­медленного обезболивания. У пациента может вновь возникнуть характерная боль с после­дующим быстрым ее исчезновением. Умень­шение боли продолжается 1—2 ч. Продолжи­тельность и степень облегчения симптоматики зависят от нескольких факторов, включая объ­ем введенного лекарственного препарата, а также наличия сопутствующих патологий по­звоночника. Эффект обезболивающих средств уходит через 2-6 ч, однако стероиды могут обеспечить более продолжительное облегче­ние, и пациент сможет ходить и спать ночью впервые за несколько месяцев или лет. После блокады пациента просят отойти от рентгеновской стойки и походить, сделать на­клоны, постоять или попрыгать на одной ноге с пораженной стороны или совершить какие - либо другие действия, которые ранее вызы­вали боль. При положительном результате от блокады пациент может делать эти движения, и изменения в поведении служат наиболее важным показателем того, что основной при­чиной боли был разрыв капсулы крестцово - подвздошного сустава. После успешного проведения артрографии и блокады показано проведение хирургическо­го артродеза. Консервативная терапия у таких больных не дает результата. Пациенты, не же­лающие продолжать жизнь с хронической бо­лью, должны искать опытного в этом вопросе хирурга. При правильном проведении опера­ции синовиальная часть сустава соскабливает­ся и крестец на пораженной стороне сливается с тазом. Выздоровление после операции и по­слеоперационное лечение и реабилитация мо­гут занять от 4 мес. до 1 года. Врачи, специализирующиеся на миофас­циальной терапии, могут сыграть важную роль в диагностике разрыва капсулы крестцово - подвздошного сустава. Они также могут про­вести пробное консервативное лечение и на­править избранных пациентов на следующий этап диагностики. Кроме того, врачи этой специализации оказывают неоценимую услугу в послеоперационной реабилитации, так как у этих больных, как правило, также имеется миофасциальный болевой синдром, который следует устранить для оптимального результа­та реабилитационного лечения.

Сенсибилизация сегмента спинного мозга

Дру­гой аспект взаимосвязи между спинным моз­гом и миофасциальным болевым синдромом был постулирован и клинически подтвержден Таким образом, часто необходимо устра­нить сенсибилизацию спинного мозга для до­стижения длительного улучшения при хрони­ческом миофасциальном болевом синдроме. Fischer рекомендует использовать око­лопозвоночные блокады и инъекции анесте­тика в межостистую связку, которую он рас­сматривает как источник рецидивирующего раздражения спинномозгового сегмента. Как правило, врач использует медицинские ме­тодики для лечения состояний, традиционно купируемых хиропрактиками и остеопатами мануально, — подвывихов позвоночника или синдрома соматической дисфункции. Хиро­практики и остеопаты считают, что они устра­няют не только ограничения в суставах, но и сопутствующие изменения в мышечном то­нусе, раздражение нерва, нормализуют кро­вообращение и лечат воспаление. Интересно применить критерии Fischer для сравнения мануального и медицинского подхода к лечению подвывихов позвоночника или дисфункции и сопутствующей сенсибилизации. Лечение заболеваний межпозвоночных дис­ков в поясничном отделе похоже на терапию боли в пояснице или боли в пояснице и яго­дице в сочетании с радикулитом или без него. Врач выясняет характер миофасциальной и суставной дисфункции, уделяя особое вни­мание факторам сдавления позвоночника по продольной оси. Хотя и не существует правил, какие миофасциальные и суставные наруше­ния выявляются при грыжах межпозвоночных дисков, нарушения в поясничных мышцах часто не распознаются, однако имеют крайне важное значение. Также составляющими про­блемы очень часто являются нарушения в та­зобедренном комплексе и подвыви­хи таза и поясничного отдела позвоночника. Для устранения сдавли­вающей силы миофасциально укороченной поясничной мышцы необходимо устранить нарушения в тазобедренном комплексе. Кро­ме того, следует направить лечение на источ­ники раздражения седалищного нерва, вклю­чая триггерные точки в грушевидной мышце. Как правило, успешное лечение пациента с грыжей межпозвоночного диска в пояснич­ном отделе заключается не в восстановлении локализации студенистого ядра диска за зад­ней связкой и внутри кольца или в физиче­ском удалении грыжи от нервного корешка. Эти идеи пропагандировались в прошлом, и методы лечения, основывавшиеся на этом по­сыле, рассматривались как эффективные. Но только с внедрением МРТ выяснилось, что по­сле исчезновения симптоматики грыжа может оставаться на том же самом месте и не умень­шаться в размере. Через месяцы или годы студенистое ядро может занять исходное поло­жение, что иногда связано с резорбцией или дезинтеграцией вещества диска. Существует также различие между студенистыми ядрами, сформировавшими грыжу по всему периме­тру диска и фрагментарно. Получены данные, что по сравнению с первым вариантом грыжи фрагментарные выпячивания лучше подверга­ются дезинтеграции и исчезают. Тем не менее, успешное завершение лечения не обязательно означает устранение вещества диска из окру­жения нервного корешка. Таким образом, эф­фективное лечение заболеваний межпозвоноч­ных дисков в поясничном отделе достигается за счет уменьшения сил, сдавливающих диск и нервный корешок, и нормализации мышеч­ной и суставной биомеханики для устранения перегрузок пораженного диска, что позволяет снять отек воспаленного корешка. Пациента просят постепенно увеличивать физические нагрузки в фазу выздоровления. Врач объяс­няет больному теорию айсберга выздоровления нерва, рассказывая, что для ощущения боли требуется воспаление большой доли волокон нерва. Когда степень вовлечения нервных во­локон снижается ниже порога чувствитель­ности, пациент уже способен выполнять пол­ный объем физических упражнений. Однако необходимо минимальное воздействие, чтобы вновь вызвать раздражение нервных волокон и почувствовать боль. Если пациент сможет сопоставить степень расширения нагрузок со скоростью выздоровления нерва, спектр воз­можной физической активности расширится. Таким образом, лечение грыжи межпозвоноч­ного диска в поясничном отделе отличается от лечения растяжения в этом отделе, и пациенту следует объяснить эту разницу. Большинство больных с растяжением используют выражен­ность боли, испытываемой во время физиче­ских нагрузок, как параметр для предотвра­щения дополнительной травмы. Однако при грыже основная боль может возникнуть после нагрузок. Особенно следует избегать паци­ентам продолжительного сидения, подъема тяжестей, рывков, толчков и других ударных видов деятельности. Если пациент испытыва­ет сильную боль, но эти нагрузки не приводят к ее усилению, следует пересмотреть диагноз грыжи межпозвоночного диска, даже если ре­зультаты МРТ указывают на ее наличие.

Хирургические осложнения и послеоперационная боль

Описаны случаи серьезных и болезненных осложнений операций на пояснице, иногда эти изменения носят постоянный характер, например пролиферация рубцовой ткани. Тем не менее, большинство случаев «неэффектив­ного хирургического лечения» в действитель­ности таковыми не являются. Хотя послеопе­рационная боль тоже может быть настолько сильной, что напоминает боль до операции, она, как правило, успешно купируется мио­фасциальными расслабляющими методиками и восстановлением нормальной функции су­ставов. К наиболее частым проблемам после операции относятся нарушения в тазобедрен­ном комплексе, вызывающие боль в бедре, триггерные точки в малой ягодичной мышце, которые напоминают радикулопатию Lv и Sp и дисфункции крестцово-подвздошных суставов с триггерными точками в квадратной мышце поясницы, которые поддерживают боль в яго­дицах. Если боль не иррадиирует вниз в ногу, но беспокоит в пояснице, следует искать дис­функцию суставов позвоночника в пояснич­ном отделе и триггерные точки в брюшных, поясничных мышцах, квадратных мышцах по­ясницы и околопозвоночных мышцах. Программа реабилитации включает упражне­ния, проводимые самим пациентом. Даже при наличии тяжелого поражения диска пациент может выполнять упражнения для ускорения процессов реабилитации. Пациент, который провел 4 мес. на постельном режиме с двумя грыжами межпозвоночных дисков и сильной болью, может ходить в воде в бассейне и вы­полнять легкие упражнения для растяжения на дому. Как правило, даже при острой боли в пояснице пациенты способны выполнять лег­кие растяжения околопозвоночных мышц и квадратных мышц поясницы в положении сидя или с поддержкой, наклоняясь в стороны и впе­ред также растягивать поясничные мышцы, даже лежа в кровати или стоя на коленях, слегка смещая таз вперед для осторожного Мышцы ягодиц и туловища растягиваются простым отведением ног. Легкий вариант по­добного растяжения может помочь исправить задний наклон крестца. Например, пациент, у которого есть перекос крестца назад слева, ле­жит на спине и перемещает левую ногу поверх правой так, чтобы левая стопа коснулась пола справа от тела. Затем пациент ставит левую кисть на левую половину крестца и нажимает для еше более выраженной ротации крестца, давая левой ноге еше дальше проскользить по полу. Растяжение должно проводиться медленно и сохраняться минимум 10—15 с и сразу пре­кращаться при появлении боли. В остром состоянии лучше проводить растяжения каждые 2 часа. Этот режим также полезен и при хро­нических состояниях, но даже 3—4 раза в день или даже 2 раза в день достаточно, чтобы уско­рить реабилитацию. Другие рекомендации по растяжению зави­сят от результатов обследования мышц, влияю­щих на дисфункцию и боль. Если у пациента имеются нарушения в тазобедренном комплек­се или вероятен их рецидив, следует избегать растяжения мышц ягодиц и паха, что сопрово­ждается полной внешней ротацией согнутого бедра. Растяжения в этой зоне можно делать и без внешней ротации Силовые упражнения очень ограничены, если пациента беспокоит сильная миофас­циальная боль от триггерных точек. Пред­полагается, что укрепление брюшных мышц помогает пациентам с болью в спине, однако многие врачи считают, что триггерные точки в брюшных и поясничных мышцах постоян­но стимулируются, пока пациент не отказы­вается от стандартных упражнений, которые предназначаются для укрепления силы косых и прямых мышц живота. Сходным образом стимулируются триггерные точки в околопозвоночных мышцах и квадрат­ных мышцах поясницы, даже если они нахо­дились в латентном состоянии, если проводят­ся манипуляции с туловищем на преодоление сопротивления. Осторожные нарастающие стабилизирующие нагрузки чуть выше боле­вого порога пациента часто безопаснее и легче переносятся больными с выраженным мио­фасциальным компонентом боли в пояснице. Эти нагрузки хорошо описаны Hyman и Lie - benson и включают стабилизацию мышц при положении позвоночника, минимально вызывающем боль. Упражнения на разгибание очень помогают некоторым пациентам; у дру­гих они, наоборот, усиливают боль, поэтому все же следует избегать назначения подобного рода упражнений.

Плавание в бассейне — отличное упраж­нение для большинства пациентов, имеющих проблемы со спиной; оно способствует усиле­нию тонуса брюшных, глубоких околопозвоночных и ягодичных мышц, придавая стабиль­ность позвоночнику. Назначают по 15—30 мин плавания 3—5 раз в неделю.

Упражнения для растя­жения и увеличения подвижности

Очень хорошими упражнениями для растя­жения и увеличения подвижности располагает йога. Однако пациентов с болью в спине сле­дует предупредить, что им следует прекратить растяжение мышц в момент усиления нагрузки на суставы, даже если они готовы продолжать растяжение. Таким образом, пациентам, у ко­торых имеется тенденция отклонения крестца назад, нельзя наклонять­ся сидя. Например, у пациента, сидящего на полу и наклонившегося вперед с выпрямлен­ными ногами, происходит определенный наклон вперед с растяжением спины и двуглавых мышц и поддержанием поясничного лордоза. Когда достигается лимит мышечного растя­жения, крестец вынужден отклониться назад, если пациент продолжает наклон, и пояснич­ный лордоз больше не поддерживается. Будет сложно вылечить пациента с такой патологи­ей, если упражнения будут постоянно выпол­няться без должного контроля. Такие же меры предосторожности необходимы при позе лото­са или других положениях, в которых бедрен­ная кость находится в наружной ротации, если наружная ротация бедра уже является частью патологических изменений у данного больно­го. Кроме того, движения по методу Feldenkrais могут осторожно улучшать подвижность таза и поясничного отдела позвоночника, что очень помогает некоторых пациентам. Также в про­грамму реабилитации целесообразно включе­ние тай-ши, если движения не вызывают боль; эта система упражнений увеличивает силу, ко­ординацию и сбалансированность движений. Пациентов с рецидивами суставной дис­функции желательно обучить упражнениям, которые способствовали бы профилактике выявленных патологических изменений. На­пример, пациента с рецидивирующей ротаци­ей правой подвздошной кости вперед можно обучить выполнению методики мышечной энергии расслабления для данной соматиче­ской дисфункции Выявление провоцирующих факторов имеет чрезвычайно важное значение для создания домашней программы реабилитации пациен­тов с болью в спине. Очень сложно стабили­зировать таз, если пациент привык спать лежа частично на одном боку, а частично на животе с одним согнутым коленом. Возможно, даже потребуется при­колоть броши к спальной пижаме, чтобы по­ложение на животе стало некомфортным. Нельзя переоценить важность хорошей обуви и подбора ортопедической обуви для уменьшения постоянных нагрузок, вызываю­щих боль в спине. У некоторых пациентов име­ется достаточно хорошая ортопедическая об­увь, но пяточный угол обеспечивает слишком большую супинацию и не создает правильного поддержания свода во время фазы перекаты­вания стопы. В этих случаях может возникнуть рецидив триггерных точек в грушевидных, яго­дичных и подвздошно-поясничных мышцах. Немного изменив угол поддержки стопы, вес пациента начинает хорошо распределяться по поверхности стопы. Также следует следить за походкой и обувью пациента, так как больные часто адаптируются к менее поддерживающей обуви летом и не меняют привычки зимой. Здоровое питание, включающее уменьше­ние потребления продуктов с высоким содер­жанием углеводов, приема кофеина, введение оптимального баланса омега-3 и омега-6 жирных кислот и прием необходимого количества жидкости, имеет большое значение для выздо­ровления. Кроме того, необходимо проводить терапию всех заболеваний, которые могут уси­ливать боль и воспаление, например артрита, синдрома Шегрена и аллергических реакций, связанных с выбросом гистамина. Нередко у пациентов с болью в спине улуч­шить состояние позволяет коррекция эмоцио­нального самочувствия. По возможности, они должны изменить свой стиль жизни, работы и семейных взаимоотношений, если он влия­ет на боль в спине. Также им следует изучить методы борьбы со стрессом, если они не могут его избежать. Хорошее эмоциональное со­стояние нередко способствует уменьшению боли в спине и предотвращает рецидив. Купи­рование боли при помощи миофасциальных и суставных методик часто позволяет пациентам выявить психологические проблемы, которые провоцируют рецидив. Таким образом, ману­альная терапия не только метод лечения, но и метод исследования эмоциональной жизни пациента.


Карта сайта


Информационный сайт Webavtocat.ru